慢性HBV攜帶研究進展

曹天高 盛吉芳

●綜 述

慢性HBV攜帶研究進展

曹天高 盛吉芳

乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus，HBV）感染后最多的是HBV攜帶者。HBV攜帶者命名并不統一，但意義相同，分別有：慢性無癥狀HBV攜帶者（AsC）、慢性HBsAg攜帶者、無癥狀HBsAg攜帶者、HBV攜帶者等。2010年版中國《慢性乙型肝炎防治指南》中，將HBV攜帶者分為慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者[1]。慢性HBV攜帶者是指血清HBsAg陽性，1年連續隨訪3次以上，血清ALT均在正常范圍，HBeAg陽性或陰性，HBV DNA陽性者。其中一部分人可能發展為肝硬化。因此，對于這部分HBV攜帶者，應積極動員其行肝組織學檢查。如肝組織學檢查顯示，Knodell肝炎活動指數≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，則需要進行抗HBV治療。非活動性HBsAg攜帶者是指血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA陰性或低于檢測低限，1年連續隨訪3次以上血清ALT均在正常范圍者，肝組織學檢查顯示，Knodell肝炎活動指數＜4，這部分HBV攜帶者一般不需要進行特別治療。全世界有超過3億的慢性HBV攜帶者，主要分布在亞洲和西太平洋地區，其中1/3～1/4將發展致肝硬化和肝細胞癌（HCC），而HBV變異株感染者上述比例更高[2-3]，全世界53%的肝癌與HBV感染相關[4-5]。HBV引起的慢性肝病大多數無癥狀，只是在其漫長的感染過程中，間歇出現疲乏感或其它非肝病特定的癥狀。HBV感染時肝損害的發生及其嚴重程度受許多因素影響，HBV基因組特殊區域（前核心終止密碼子，前S2啟動密碼子）和細胞毒性T淋巴細胞主要免疫表位的突變，均可影響肝損害的臨床經過和病情嚴重程度[6]。慢性HBV攜帶者是一個相當復雜的群體，其病變譜包括從肝組織正常至肝硬化的不同表現，其感染狀態包括免疫耐受的高感染狀態至免疫清除的低感染狀態。在我國，絕大多數慢性乙型肝炎是由慢性HBV攜帶者病情活動而發病的。

1 慢性HBV攜帶者的形成機制

1.1 易感因素

1.1.1 母嬰垂直傳播 HBsAg和HBeAg雙陽性的母親的新生兒，如不采取預防措施，約有85%成為慢性HBV攜帶者。垂直傳播包括所有圍生期的傳播：（1）經胎盤途徑進行的宮內傳播；（2）分娩時由產道污染而傳播；（3）哺乳期的傳播。

1.1.2 生活密切接觸傳播 HBV可存在于乙型肝炎患者和慢性HBV攜帶者的血液、唾液、尿液、乳汁、羊水和陰道分泌物中，除通過圍生期傳播外，也可通過如母親-兒童、父親-兒童、兒童-兒童以及配偶間的密切接觸傳播。其他如修面、修腳、洗漱用具等也可以引起傳播。

1.1.3 血液注射傳播 在預防接種、末梢血化驗、施行牙科操作或針灸時，沒有作到一人一針一管及醫療用品嚴格消毒，因而造成醫院水平傳播也屢見不鮮。

1.1.4 機體免疫能力低下 如營養不良者、接受免疫抑制治療者、艾滋病患者，感染HBV后雖無乙肝的臨床癥狀，但也不能有效地消除病毒，造成HBV長期攜帶。

1.2 病毒因素

1.2.1 病毒變異 HBV復制存在著逆轉錄過程，而逆轉錄酶缺乏校讀功能，故HBV基因較易發生變異。病毒通過基因變異來改變其抗原結構，使宿主的體液或細胞免疫應答不能有效地作用于變異的病毒株。病毒變異的種類有：（1）基本核心啟動子（Bcp）/前C/C基因點突變：抗HBe陽性的慢性HBV攜帶者僅殘存少量整合病毒，很少能在血清中檢出HBV DNA，是攜帶狀態的恢復階段；但有些抗HBe陽性的慢性HBV攜帶者仍存在較低水平但相當穩定的病毒血癥，血清轉換是由于病毒前C區/A83或C區啟動子變異所致。前C/C基因變異在HBeAg陽性慢性HBV攜帶者中罕見，而在抗HBe陽性慢性HBV攜帶者中卻不少見，可能是在長期感染中自然發生的。慢性HBV攜帶者中HBV前C區變異與肝損害的嚴重程度無關，引起慢性HBV攜帶者肝組織炎癥活動度和纖維化加重的原因可能是多因素的[7]。（2）S基因突變：S基因突變表現為“a”決定簇AA124～147中某位點氨基酸殘基被替換，從而造成其空間結構和免疫原性的改變，G145R被認為是最典型的免疫逃避株。（3）X基因突變：X基因編碼的X蛋白具有反式激活轉錄作用，因此其變異也可能與病毒基因復制表達有關。

1.2.2 準種現象 對于感染的單一病毒來說，在相對較短的時間內，其核酸的突變可造成體內同時存在基因序列有微小差別的種群，這種現象稱為準種。一般認為，準種現象是病毒基因復制過程中突變和宿主免疫力交互作用的結果，機體清除單一基因型的病毒比準種病毒容易。

1.2.3 基因整合 嗜肝DNA病毒都可與cDNA整合，造成病毒持續感染。基因整合一方面打亂了病毒編碼區，從而使感染細胞借以逃避免疫監視，另一方面必將影響肝細胞DNA結構，從而干擾機體的抗病毒作用。有少數HBV攜帶者因HBV DNA整合而無法清除。

1.3 宿主因素

1.3.1 免疫耐受 嬰幼兒HBV感染后易成為慢性HBV攜帶者是由于產生了免疫耐受。嬰幼兒HBV感染后并非全無免疫應答，血清ALT升高2倍以上者44%，輕度波動者43%，始終正常者僅限13%。只是嬰幼兒感染后的免疫應答水平很低，僅少數可清除病毒，80%以上感染持續而成為慢性HBV攜帶者。

1.3.2 免疫抑制 成年期感染HBV，幾乎都是亞臨床感染或急性肝炎。只是在AIDS、惡性腫瘤、長期應用糖皮質激素或抗腫瘤藥物等免疫抑制的患者中，由于細胞免疫功能降低，易成為慢性HBV攜帶者。由于攜帶者細胞免疫和體液免疫功能紊亂，不能有效清除HBV，但也不會導致強烈的免疫損傷。近年來研究表明，慢性乙肝患者的Ⅰ型樹突狀細胞（DC1）和Ⅱ型樹突狀細胞（DC2）的功能均存在缺陷，如Wang等[8]發現慢性乙肝患者的外周血DC1不僅數量少，而且表達的共刺激分子低于正常人，可能是導致乙肝慢性化的重要原因之一。推測無癥狀攜帶者外周血DC功能亦存在缺陷，從而導致持續攜帶狀態。

1.3.3 遺傳背景 即使相同的病毒分離株在感染不同宿主時，其臨床表現也有很大差異。因HBV感染機體后并不是直接通過細胞毒性作用造成肝組織損傷，而是在T細胞介導的細胞或免疫復合物作用下，致肝細胞損害，提示與遺傳相關的免疫因素的重要地位。HBV基因型可分為A～H 8種，Kao等[9]報道B、C型為臺灣主要流行株，慢性HBV攜帶者中B型占主導地位。北美、西歐、澳大利亞等地HBsAg陽性檢出率＜0.5%，非洲、中東、東南亞等地HBsAg檢出率＞2%，我國檢出率為5%～20%，這種地區差異也反映了種族遺傳的差異。

2 慢性HBV攜帶者的肝組織病變譜

HBV利用寄居的肝細胞進行復制，但不妨礙細胞代謝，無直接致細胞病變效應，因而不出現明顯病變。慢性HBV攜帶者肝組織可無改變，亦可出現由輕微病變至肝硬化的系列肝組織病變譜。筆者既往研究的一組132例慢性HBV攜帶者中肝組織有明顯病理改變者占90.2%（119/132），其中G148.5%（64/132），G234.8%（46/132），G36.1%（8/132），G40.8%(1/ 132），S015.2%（20/132），S156.1%（74/132），S219.7%（26/132），S39.1%（12/132）[10]。朱隴東等[11]報道的51例慢性HBV攜帶者的肝組織病理，71.4%（40/56）發生程度不等的炎癥病理改變。

早期發現慢性HBV攜帶者的病理改變確有困難，肝穿刺活檢雖可明確病變程度，但對所有HBV攜帶者均開展肝穿刺活檢并不現實，而且無法動態了解病情進展，馬洪波等[12]報道比較不同纖維化分級（S0～1組與S2～3組）者臨床生化、血凝和肝纖維化指標，發現S2～3組血清球蛋白和層黏蛋白與肝組織纖維化密切相關，而且較其他指標更敏感，但其具體意義有待進一步闡明。由于血清球蛋白和層黏蛋白能較敏感地反映肝組織纖維化情況，可以定期復查這些指標，若出現異常，及時行肝穿刺活檢，可以達到早期發現及早期治療的目的。

3 慢性HBV攜帶者的感染-免疫狀態

3.1 血清感染狀態 HBV感染的自然過程，都經歷HBeAg陽性和抗HBe陽性2個時期。急性乙型肝炎的HBeAg血癥很短暫；而慢性HBV攜帶者的則可能漫長。免疫耐受期繼以免疫反應期，發生血清抗HBe轉換。慢性HBV感染血清抗HBe轉換后進入又一個漫長的非活動性病毒攜帶期。包括：（1）HBeAg期：感染前期持續HBeAg抗原血癥，嬰幼兒期慢性HBV攜帶者的HBeAg檢出率近年為90%，隨著年齡增長而逐漸低落。（2）血清HBe轉換期：隨著年齡增長，免疫耐受性減弱，病毒清除漸多，血清HBV DNA水平逐年降低。HBV DNA降低到一定水平，HBeAg轉為陰性。慢性HBV攜帶者的血清HBe轉換都在亞臨床進行，可能有低幅度的血清轉氨酶波動，但常被漏檢。（3）抗HBe期：大多數抗HBe陽性的慢性HBV攜帶者已是感染的恢復期，病毒復制和炎癥活動趨于靜息，只是非活動的病毒攜帶，血清HBV DNA水平很低或不能檢出。抗HBe的檢出率隨年齡增長而增高，在慢性HBV攜帶者中，抗HBe陽性例數超過HBeAg陽性例數。

3.2 肝內感染狀態

3.2.1 肝內病毒 慢性HBV攜帶者的血清和肝組織的臨床病毒學研究發現血清標志物并不能充分反映肝內病毒狀態。肝內存在復制型病毒的個例中能檢出HBeAg的不足2/3；另一方面，抗HBe陽性的個例中肝內復制型病毒的檢出率卻可超過1/3。抗HBe血清轉換后，肝內病毒復制仍持續進行。

3.2.2 肝內病毒抗原 不同攜帶時期肝內抗原表達狀態不同。免疫耐受的病毒高復制期存在大量HBsAg陽性肝細胞，可占肝細胞的半數以上，且多呈集落性分布。復制靜息期肝內仍存在HBsAg陽性肝細胞，但數量較少且呈散在分布，同時HbcAg陰性，這是非活動性攜帶狀態，是慢性HBV感染的恢復期。

3.2.3 病毒整合 不論病毒的復制水平和病變的活動程度，慢性HBV感染都有病毒整合。在HBV感染過程中病毒可與宿主染色體整合。整合中核心和聚合酶的基因可被破壞，整合的病毒DNA也被高度重排。

3.3 免疫狀態

慢性HBV攜帶者始于嬰幼兒期，對HBV感染產生出免疫耐受性。慢性HBV攜帶者的Th細胞亞型以Th2占優勢，促使B細胞發育，輔助B細胞產生抗體，擴大體液免疫應答，常有很高滴度的抗HBc。然而對于HBsAg，Th細胞卻缺乏抗HBs應答。盡管慢性HBV攜帶者肝功能在正常范圍，HBeAg陽性與HBeAg陰性HBV攜帶者外周血CD4+CD25+Treg細胞比例不同，提示HBeAg陽性與HBeAg陰性HBV攜帶者處于不同的免疫狀態[13]。

4 慢性HBV攜帶者的病變進展和轉歸

4.1 病變活動 慢性HBV攜帶者系在免疫耐受期，在漫長的感染期中經亞臨床活動（慢性、無癥狀）后，多數逐漸清除病毒而緩慢恢復；少數攜帶者肝炎活動，病變持續發展。

4.1.1 慢性肝炎 2008年流行病學調查結果顯示，我國HBV攜帶率為7.18%，目前約有慢性HBV攜帶者9 300萬人，慢性乙型肝炎患者1 900萬人，據此推算慢性HBV攜帶者中可能約有20%在病毒攜帶的不同時期發生肝炎，而亞臨床肝炎遠比臨床慢性肝炎要多。

4.1.2 肝硬化和HCC 肝硬化和HCC大多是在炎癥壞死的基礎上肝細胞過度再生而導致的，炎癥壞死是其發生的必要條件。但不少慢性HBV攜帶者存在亞臨床肝炎，輕度炎癥壞死持續多年后也能發生肝硬化和HCC，其病理變化在慢性HBV攜帶者的基礎上隱匿發生。我國的慢性HBV攜帶者絕大多數來自嬰幼兒期的HBV感染，經過慢性肝炎病程，其中約1/4最終將發展為肝硬化和HCC；很少數不經過慢性肝炎病程，也發生了肝硬化和HCC，這是罕見的遠期結果。我國慢性HBV攜帶者約占世界的一半，為HCC的高發地區。對HBsAg陽性慢性HBV攜帶者長期的隨訪結果發現，病毒水平的高低與疾病的最終轉歸相關，血清病毒載量高者肝硬化和HCC累計發病率高于病毒載量低者[14-15]。小兒中普遍開展乙肝疫苗免疫可望極大減少慢性HBV攜帶者，也極大降低HCC的發病率。

4.2 慢性攜帶狀態的轉歸

4.2.1 復制病毒的清除 （1）無炎癥清除：肝內HBV特異的細胞毒性T淋巴細胞（CTL）數量雖少但比例高，在無肝炎活動的情況下也能抑制病毒復制。這可能是絕大多數慢性HBV攜帶者清除復制病毒的主要機制。（2）亞臨床活動：肝內HBV特異的CTL識別感染肝細胞后，吸引循環中的非特異T細胞擴增，并進入肝內誘導炎癥。亞臨床炎癥活動大多較隱蔽，抗HBe血清轉換可經過1～2年的過程，肝內輕微的炎癥壞死可以不引起血清轉氨酶增高，潛在的炎癥活動逐漸清除了病毒。（3）清除過程：慢性HBV攜帶者均有整合型病毒，不受宿主免疫干預，隨感染肝細胞的衰亡才能消失。相當數量的抗HBe陽性慢性HBV攜帶者仍有低水平的病毒復制，更新的肝細胞中仍有整合的HBV。

4.2.2 靜息期攜帶 慢性HBV攜帶者恢復是指血清HBe轉換后逐漸進入穩定的病毒靜止期，在慢性HBV攜帶者群體中占很大的比率，但至攜帶狀態結束尚需多年的過程。

4.2.3 病毒基因攜帶 慢性HBV攜帶者最終HBsAg消失，血清HBV DNA一般也不能檢出，但1/3的個例在相當長的時期內肝內仍可檢出很低水平的HBV DNA。肝內攜帶的病毒為整合病毒，可能只表達很少量的HBsAg而不能檢出。游離病毒主要是共價閉合環狀DNA（ccc DNA），只能極微量復制，其血清水平在檢測限以下。

5 慢性HBV攜帶者甲胎蛋白、HBV DNA間的關系

甲胎蛋白（AFP）是胚胎血漿中的一種主要蛋白，分子量為68kDa，是一條含有591個氨基酸殘基的單肽鏈，基因位于第4對染色體q臂11～22區，由15個外顯子和14個內含子組成。AFP屬于白蛋白樣蛋白家族，這個家族還包括維生素D結合性蛋白（DBP）、α-白蛋白和血漿白蛋白，其中AFP和DBP為糖蛋白。這些蛋白高度同源，具有相似的分子量（65～70kDa）。這些蛋白的編碼基因都已在基因組上定位，具有很復雜的交互調節機制。AFP在胚胎期由卵黃囊和肝臟實質細胞產生。妊娠12周左右卵黃囊退化，胎肝則成為合成AFP的主要場所。胎兒循環中AFP濃度很高，但在出生后不久就急劇下降，到產后第2個月末僅能測出極微量AFP，幾乎完全被血清白蛋白取代。在個體發育時AFP是介于干細胞和成熟肝細胞之間的中間細胞產生的，主要在肝細胞粗面內質網核糖顆粒合成，其生成量與肝臟再生時分裂細胞數有關。病毒性肝炎、肝硬化患者AFP常有不同程度的升高，但其水平常＜300μg/L，大部分患者＜100μg/L。AFP升高的原因，主要是由于受損傷的肝細胞再生時重新具有產生AFP的能力，隨著受損傷肝細胞的修復，AFP逐漸恢復正常。

HBV DNA拷貝數與AFP含量相關性較弱[16]。有研究發現，肝組織病變程度加重時，血清AFP呈逐漸升高，中度肝組織病變者的AFP水平均較正常者和輕度病變者增高，均有統計學差異，然而血清AFP高于正常者僅占14.4%，因此提示血清AFP僅可作為評價慢性HBV攜帶者肝組織病變程度的參考指標[17]。

6 慢性HBV攜帶者的治療

慢性HBV攜帶者是群體中的重要傳染源，應該建立保健檔案，定期進行隨訪觀察。保健檔案的內容包括主要癥狀、肝脾大小、蜘蛛痣、血清乙肝三系、ALT及白/球蛋白比例等，一般可3個月采血復查一次，30歲以上者應檢查AFP。隨著對HBV感染史認識的深化，抗病毒治療在慢性乙型肝炎中的治療地位已得到確立，但無論是干擾素，或核苷（酸）類似物，其適應證均為伴有血清轉氨酶升高的慢性乙型肝炎，對轉氨酶持續正常的HBV感染病例的處理，目前尚無一致看法[18]。對于血清轉氨酶正常、病毒復制不活躍及纖維化指標正常的慢性HBV攜帶者，應將肝穿刺活檢作為判斷肝炎活動性和是否抗病毒治療的主要依據[19]。

7 問題和展望

綜合目前慢性HBV攜帶者的研究狀況，存在如下一些問題：（1）慢性HBV攜帶者的治療缺乏統一規范，大部分療法缺乏循證醫學研究證據，且對療效的評價缺少科學性，對慢性HBV攜帶者的治療應開展大樣本多中心的隨機對照研究，以探索可靠的治療藥物。（2）慢性HBV攜帶者的心理問題應該受到普遍重視，應注意改善患者焦慮、不適等心理狀態。（3）如何合理而適當管理慢性HBV攜帶者已不僅是醫學問題，而且是重要的社會問題，應該更加關注慢性HBV攜帶者的生活質量。

[1]中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J]．中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24．

[2]Maddrey W C．Hepatitis B:an important public health issue[J]．J Med Virol,2000,61(3):362-366．

[3]Lin C L,Liao L Y,Liu C J．Hepatitis B genotypes and precore/basal core promoter mutants in HbeAg-negative chronic hepatitis B[J]．J Gastroenterol,2002,37(4):283-287．

[4]Parkin D M,Bray F I,Devesa S S．Cancer burden in the year 2000．The global picture[J]．Eur J Cancer,2001,37(Suppl8):4-6．

[5]Block T M,Mehta A S,Fimmel C J,et al．Molecular viral oncology of hepatocellular carcinoma[J]．Oncogene,2003,22(33):5093-5107．

[6]Chun Y K,Kim J Y,Woo H J,et al．No significant correlation exists between core promoter mutations,viral replication,and liver damage in chronic hepatitis B infection[J]．Hepatology,2000,32(5): 1154-1162．

[7]葉菁菁．慢性無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者肝組織病理學特點以及與前C區變異關系[J]．現代實用醫學,2009,21(6):587．

[8]Wang F S,Xing L H,liu M X,et al．Dysfunction of peripheral blood dendritic cells from patients with chronic hepatitis B virus infection [J]．World J Gastroenterol,2001,7(4):537-541．

[9]Kao J H,Chen P J,Lai M Y,et al．Hepatitis B genotypes correlate with clinical outcomes in patients with chronic hepatitis B[J]．Gastroenterology,2000,118(3):554-559．

[10]曹天高,李朝霞,厲景南,等．132例慢性HBV攜帶者肝組織病理分析[J]．浙江實用醫學,2010,15(1):16-18．

[11]朱隴東,袁宏,陳琳．慢性無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者肝組織病理及臨床分析[J]．臨床肝膽病雜志,2010,26(6):633-637．

[12]馬洪波,朗斟為,金榮華,等．慢性乙型肝炎病理與臨床[J]．中華肝臟病雜志,2002,10(1):52-54．

[13]吳銀亞,譚善忠,趙磊,等．HBeAg(+)與HBeAg(-)乙型肝炎病毒攜帶者外周血CD4+CD25+調節性T淋巴細胞比例的變化及意義[J]．臨床肝膽病雜志,2012,28(3):209-211．

[14]Iloeje U H,Yang H I,Su J,et al．Predicting cirrhosis risk based on the level of circutating hepatitis B viral load[J]．Gastroenterology, 2006,130(3):678-686．

[15]Chen C J,Yang H I,Su J,et al．Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level [J]．JAMA,2006,295(1):65-73．

[16]陳群蓉,梁輝,曹建華．乙型肝炎病毒攜帶者血清HBV DNA拷貝數與甲胎蛋白分析[J]．臨床醫學,2008,28(8):106-107．

[17]曹天高,盛吉芳,李朝霞,等．慢性HBV攜帶者肝組織病理與血清ALT、AFP、HBeAg、HBV-DNA水平的相關性研究[J]．浙江醫學,2009,31 (9):1288-1290．

[18]Malik A H,Lee W M．Chronic hepatitis B virus infection:treatment strategiesforthenext millennium[J]．AnnInternMed,2000,132(9): 723-731．

[19]Saadeh S,Cammell G,Carey W D,et al．The role of liver biopsy in chronic hepatitis C[J]．Hepatology,2001,33(1):196-200．

2013-11-29）

（本文編輯：胥昀）

322100 東陽市人民醫院感染科（曹天高）；浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科（盛吉芳）