38例胰十二指腸切除術圍手術期護理體會

孫葉飛，李華

（中國醫科大學附屬第一醫院1.胃腸外科；2.康復科，沈陽110001）

38例胰十二指腸切除術圍手術期護理體會

孫葉飛1，李華2

（中國醫科大學附屬第一醫院1.胃腸外科；2.康復科，沈陽110001）

38例胰十二指腸切除術患者在熟練地外科操作技術基礎上，采取圍手術期處理及制定規范化的圍手術期護理等措施，患者并發癥發生率為18.4%，療效滿意。認為在術前對患者進行心理護理，針對性地開展術前宣教，正確的營養支持治療，清潔腸道等術前準備；在術后密切觀察生命體征、引流情況，加強營養支持，做好胰瘺、膽瘺、出血等并發癥的觀察和護理可縮短住院時間，提高手術成功率。

胰十二指腸切除術；并發癥；圍手術期護理

Perioperative Nursing Experience ofPancreaticoduodenectomy：Reportof38 Cases

胰十二指腸切除術（pancreaticodenectomy，PD）是普通外科最復雜的手術之一，適用于治療胰頭部的惡性腫瘤、較大的良性腫瘤、壺腹周圍腫瘤、慢性局限性胰腺炎及胰外傷。患者全身情況差、手術范圍大、并發癥多、危險性大。由于手術的專業化和手術經驗的積累，在一些大的醫療中心，胰十二指腸切除術后的病死率已＜5%，然而其術后并發癥的發生率仍高達40%～50%［1，2］。國內大學附屬醫院報道PD術后主要因手術相關的并發癥發生率為31.5%～37.1%［3，4］。因此，加強圍手術期的治療與護理技術是提高手術成功率、降低并發癥和病死率的重要因素。中國醫科大學附屬第一醫院胃腸外科從2010年8月至2012年11月共行PD手術患者38例，通過采取適當的圍手術期處理、熟練地外科操作技術及制定規范化的圍手術期護理等措施，38例患者并發癥發生率為18.4%，療效滿意。現將護理體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧分析我科室2010年8月至2013年6月間38例采用標準PD和改良Child法消化道重建患者的臨床資料。其中男18例，女20例，年齡19～73歲，平均55.9歲。平均住院32.1 d。首發癥狀以梗阻性黃疸、上腹部飽脹不適、乏力、食欲減退及消瘦等為主；病程1 d～2年。其中十二指腸腺癌10例，十二指腸乳頭癌2例，十二指腸惡性間質瘤1例，胰頭癌6例，胰頭實性假乳頭狀瘤1例，壺腹癌3例，壺腹良性腫瘤1例，膽管癌12例，肝門部膽管癌1例，先天性膽總管囊腫惡變1例。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：責任護士應了解患者的基本情況。術前患者多已出現黃疸、腹痛、消化不良等癥狀，由于頻繁的嘔吐、腹脹及皮膚瘙癢，使患者的情緒處于高度緊張狀態，心理狀態很差，自我感覺病情重、擔心手術效果，對手術產生焦慮、緊張情緒，出現食欲下降、睡眠質量差。護士應多與患者溝通，鼓勵患者說出感受，根據患者心理的變化有針對性地解決其心理問題。患者對于手術多有恐懼心理，可以為患者講解手術治療的重要性，介紹成功的病例，并根據患者的心理承受能力適當為患者講解手術的危險性、可能發生的并發癥以及術后恢復過程的注意事項，這樣既可取得患者和家屬的信任，同時也可使他們在術前了解手術前后的基本知識，解除其對手術的擔憂，做好心理準備，主動地配合術前各項檢查，以最佳的心態接受手術。

2.1.2 營養支持治療指導：補充能量是手術成功的關鍵之一，應積極改善患者的營養狀況，提高對手術的耐受性。重度黃疸患者會出現食欲下降，攝入減少，消耗增加，往往伴有貧血及低蛋白血癥，免疫功能下降，凝血功能障礙等［5］。應指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，避免油膩食物，以免影響食欲。在鼓勵進食的同時，通過靜脈補充氨基酸、白蛋白、維生素K及礦物質，調節水電解質平衡，可以進行全胃腸道外營養治療、輸血等糾正低蛋白血癥及貧血的癥狀。胰十二指腸腫瘤患者糖尿病的發生率比普通人群高，應注意每日監測患者血糖的變化。必要時使用胰島素，控制血糖在7.2～8.9 mmol/L、尿糖（+）～（-）范圍內，但要避免胰島素過量，因為低血糖比高血糖危險更大。

2.1.3 術前宣教：對吸煙者，勸其戒煙最好2周以上，指導患者學會進行胸式呼吸，有效咳嗽、深呼吸，有助于防止全麻術后肺部感染、肺不張、低氧血癥等原因不能正常拔管，造成長時間使用呼吸機所帶來的一系列問題。指導患者床上大小

便、床上更換臥位的訓練，講解手術后各種引流管的護理及減少探視和陪護的重要性。

2.1.4 腸道準備：術前1周指導患者要素飲食，術前3 d開始進流質飲食，術前12 h禁食，6 h禁水，術前晚灌腸，術晨清潔灌腸。

2.1.5 術前準備：術前1 d備皮、備血，做抗生素的藥物過敏試驗。協助患者做好個人衛生，剪指甲、刮胡子，有條件可以洗澡。對于精神緊張者術前可口服鎮靜藥，保證術前睡眠質量。術晨留置胃管并根據醫囑需要同時置入經腸營養管。

2.2 術后護理

2.2.1 術后一般護理：本組患者均采用全身麻醉，在麻醉蘇醒室清醒后返回。患者回病房后去枕平臥，遵醫囑給患者持續的低流量吸氧，給予心電、血壓、血氧監護。檢查患者的靜脈輸液通路和引流管，并妥善固定。患者于腹部切口外腹帶包扎，防止咳嗽、咯痰或變換體位時腹壓增加，引起切口裂開。待患者生命體征平穩后逐漸床頭抬高至60°，以減輕腹部切口的張力，有利于引流。術后1 d鼓勵患者床上翻身及肢體主動活動防止靜脈血栓發生，但術后48 h內不可過于頻繁活動，避免術后出血。術后3～5 d后可根據患者的情況遵醫囑開始床邊活動，逐漸增加活動量和活動范圍。患者臥床期間做好基礎護理，口腔護理、會陰護理（2次/d），保持口腔清潔，預防尿路感染。

2.2.2 呼吸道護理：協助患者叩背咯痰，白天1次/2 h，晚上1次/4 h。根據患者情況給予霧化吸入（4次/d）。指導患者深呼吸，盡早恢復肺功能，避免肺不張和低氧血癥發生。注意患者血氧監測的變化，定期復查血氣。

2.2.3 切口的觀察護理：術后應密切觀察手術切口及敷料的情況，切口有紅、腫、熱和劇痛或出血、滲液，伴有體溫升高至38.5℃以上，脈搏快、白細胞升高等異常情況應立即通知醫生。及時更換切口輔料，操作要遵循無菌原則，保持切口敷料干燥整潔。

2.2.4 引流管的護理：胰十二指腸切除術后留置多枚引流管，包括胃管、導尿管、腹腔引流管、膽腸支架管、胰腸支架管等。引流管的護理是胰十二指腸切除術術后護理的重點之一。術后放置引流管是診斷和防治各種吻合口瘺、腹腔感染、腹腔內出血的重要手段［3］。密切觀察引流管的情況，保持各引流管的通暢和有效引流是保證患者順利恢復的關鍵。術后請醫生在每根引流管上標明名稱，并妥善固定，保證長度適宜，放置合理。2 h擠壓引流管1次，保證引流通暢，避免打折受壓、扭曲、脫出。每天按時傾倒引流并認真記錄，如出現引流液異常、引流管堵塞、脫管或引流周圍外滲、皮膚紅腫發炎等情況應立即通知醫生及時處理。

2.2.5 營養支持的護理：聯合營養支持是PD術后的理想模式，隨著腸功能的恢復，逐漸從腸內營養（enteral nutrition，EN）聯合腸外營養（parenteral nutrition，PN）過渡到全胃腸外營養（total parenteral nutrition TPN）［6］。術前預置深靜脈導管實施靜脈營養支持，術中放置空腸營養管用于術后EN支持。術后24 h內主要為恢復血容量，調整電解質。24 h后，采用TPN，按125.52 kJ/（kg·d）給予。50%葡萄糖及30%英脫利匹特，分別提供55%～45%熱量，氮0.14 g/kg，氮源為7%復合氨基甲酸（樂凡命），非蛋白質熱量：氮=699.4 kJ：1 g、水樂維他10 mL、維他利匹特和安達美各10 mL，10%氯化鉀30～40 mL，混合于3 L輸液袋中，在18～24 h內均勻輸注，用胰島素控制血糖，按靜脈輸注5～6 g葡萄糖加1 U胰島素，同時密切觀察患者的腸蠕動恢復情況，術后48～72 h，患者腸蠕動恢復后，可經空腸營養管開始給予腸內營養，開始將5%葡萄糖注射液用營養泵控制速度20 mL/h持續泵入，溫度控制在35～37℃。患者如無腹脹、腹瀉、腹痛等不耐受現象，可逐漸提高速度至120 mL/h，總量加至1 000 mL/日。待患者適應后，給予患者百普力500 mL（1.046 kJ）加5%葡萄糖500 mL按1∶1稀釋；如無不適，第2天可開始百普力1 000 mL（2.092 kJ）/d泵入，速度逐日加快。液體及能量不足的部分可通過腸外營養進行補充，直至設定量維持。設定量為每天給予熱量125.52 kJ/（kg·d），平均達到設定量的時間為4 d。當EN的能量已達到設定量可逐漸減少PN的量。術后8～10 d后，患者EN營養支持順利，無吻合口瘺的表現即可拔除經腸營養管，經口進食。需要注意的是每次泵注完畢后用溫開水沖洗管道，以防堵塞。

2.3 并發癥觀察與護理

2.3.1 胰瘺：胰瘺是PD術后最常見也是最嚴重的并發癥，發生率高達14.3%～26.7%［7］，，直接影響著PD術后患者的預后及術后生存質量。胰瘺的診斷標準：術后腹腔引流量超過50 mL/d，且其淀粉酶含量大于同期正常血清淀粉酶含量上限的3倍［8，9］，多發生于術后的5～7 d。正常情況下胰腸吻合口引流液應是在術后24 h內由血性轉為淡紅色，再為黃色，量逐漸減少。若引流量突然增加并伴有灰白色渾濁且帶有少量壞死組織或引流液淀粉酶增高，應考慮胰瘺。早期應保持胰液引流通暢，可使用善寧0.2 mg每8 h皮下注射或用施他寧3 000 U+5%葡萄糖注射液500 mL用輸液泵控制速度24 h勻速輸入，同時給予TPN等支持療法，合理使用有效的抗生素。漏出的引流液對引流管周圍皮膚有較強的腐蝕作用，為防止胰液積存腐蝕皮膚，護理上應注意保護瘺口周圍皮膚清潔、無菌和干燥，亦可在瘺口皮膚周圍涂氧化鋅軟膏保護皮膚。本研究38例PD手術中僅發生1例胰瘺，經過以上方法控制效果滿意。

2.3.2 膽瘺：膽瘺是PD術后的另一主要并發癥，但較胰瘺的發生率低。一般發生在術后2～7 d。表現為腹腔引流管引出膽汁樣液體，同時伴有右上腹部疼痛、發熱、腹脹、惡心及腹膜刺激癥狀，應提示疑有膽瘺［10，11］。護理上應于手術后密切觀察“T”管引流液的顏色、量、性質及患者的全身情況并保持引流通暢。我科有1例膽瘺發生于術后第4天，由于翻身膽腸支架管脫管引起，患者出現高熱、腹疼、腹脹，給予患者保持腹腔引流通暢，禁食水，給予靜脈營養支持，20 d后患者體溫恢復正常，腹疼、腹脹緩解。患者于手術59 d后帶腹腔引流管出院。

2.3.3 腹腔內感染：腹腔內感染主要是由于手術中胃腸、膽

道細菌感染引發，由于一些患者身體弱、營養狀態差對細菌的抵抗力弱，也會造成術后腹腔內感染［12］。我科38例PD手術中共有4例發生腹腔內感染。患者于手術后第1天出現發熱，持續2～3周，體溫波動于37.5～39.5℃，應用抗生素效果不明顯。可給予患者酒精擦浴或冰囊物理降溫并同時恰當補液，防止因高熱造成驚厥和離子紊亂，如患者出現寒戰應采血培養標本加藥敏送檢。因此對于一些術前出現高熱、營養障礙、低蛋白血癥等癥狀的患者除做好術前準備外，術前可預防性應用抗生素，手術中嚴格無菌隔離、術后護理人員各項操作都要嚴格無菌操作，防止感染。

2.3.4 腹腔內出血：腹腔內出血多為胃腸道或腹腔的出血，術后6～24 h內出血常為手術原因及肝功能及凝血功能障礙引起。術后1～2周出現出血多因腹腔內嚴重感染、胰瘺使鄰近血管破裂或胰腸、胃腸、膽腸吻合口出血［13，14］。護理上應給予心電監護，密切觀察患者生命體征、觀察切口敷料情況，注意引流的情況，引流量、顏色、性質。如患者切口敷料短時間內大量滲血或自引流管內不斷有新鮮血液大量流出，同時患者出現血壓下降、心率加快、腹痛、腹脹即懷疑腹腔內出血，應及時通知醫生。

綜上所述，PD手術因手術時間長、范圍大、步驟復雜、吻合口多、引流管多，極易出現并發癥，術后護理難度大。護士應主動了解患者術前和術中的情況，充分了解患者的病情，針對不同患者制定個性化的圍手術期護理計劃，具有十分重要的意義。在護理過程中密切觀察病情變化，及早發現患者的異常情況并及早處理，這些措施是患者能否順利渡過手術后康復期的關鍵。

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（編輯武玉欣）

帶有中心值的百分數的公差不應表示成“80%±5%”

對于量值的公差，當上、下公差相同時，無歧義的表示方式，可以使用帶有公差的中心值。例如：100kPa±5kPa或（100±5）kPa。但對于帶有中心值的百分數的公差，唯一正確的表示形式是“（n±m）%”，例如：“（80±5）%”。如將其表示成“80%±5%”則會產生歧義，有可能誤將“±5%”理解成“80%的5%”，即變為“（80±4）%”了。不少出版物也有將帶有中心值的百分數的公差表示成“80±5%’’的，這更是錯誤的，因為這樣表示的已不是百分數的公差了。

（郝遠）

R473.6

A

0258-4646（2014）01-0087-03

孫葉飛（1978-），女，主管護師，本科. E-mail：meinv_kelan@126.com

2013-07-11

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