產科臨床藥師開展藥學服務的實踐與體會

毛瑛瑛，苗彩云，葉朝輝（寧波市婦女兒童醫院藥劑科，浙江 寧波 315012）

隨著臨床藥學的飛速發展，藥師的工作由單純發藥、調劑向參與制訂臨床合理用藥方案、監測藥品不良反應、提供用藥教育等方面轉變，而其起到的作用也倍受關注。產科是一個特殊的科室，其患者多處于圍產期，即妊娠滿28周至產后一周這一重要時期。此期間母體發生一系列生理變化，影響藥物在體內的動力學改變，且用藥后存在胎盤轉運和乳汁轉運，可影響胎兒組織器官的發育及功能[1]，新生兒對藥物的毒副作用也極為敏感。作為醫療團隊中的新成員，臨床藥師利用自身的藥學專業知識，可協助醫生充分考慮母親與胎兒雙方因素后合理選擇藥物，并對產科特殊及重點藥物的使用過程進行監護，促進藥物治療過程的合理性及規范性。現將我院產科臨床藥師開展藥學服務的體會總結如下。

1 參與臨床查房，協助醫生制訂最佳用藥方案

臨床藥師每天參與臨床科室交班，與醫生一同查房，除了審核藥物的選擇是否對癥、是否存在配伍禁忌及相互作用外，著重于協助醫生選擇安全、有效的藥物，保障患者的用藥安全。

1.1 制定妊娠期、哺乳期用藥手冊

隨著近幾年醫藥學知識的發展，許多藥品的妊娠期、哺乳期用藥禁忌發生了改變，如：既往因含有右美沙芬成分而妊娠期禁用的愈美甲麻敏糖漿、愈美顆粒等如今為妊娠期患者慎用。藥師重新整理并制定了妊娠期、哺乳期人群用藥手冊，分發至各臨床科室，在查房過程中若發現存在不合理用藥問題立即與醫生進行溝通，降低患者的用藥風險。

患者，女性，30歲，入院時查尿常規示白細胞（++），至順產后尿培養報告示大腸埃希菌感染，醫生給予呋喃妥因腸溶片口服治療。藥師立即告知醫生呋喃妥因可少量分泌至乳汁，從而誘發乳兒溶血性貧血，尤其是對于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，說明書中明確提示服用此藥時應停止哺乳。藥敏試驗結果顯示該菌株除對呋喃妥因敏感外，對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢呋辛等均敏感，建議可選擇適當的β-內酰胺類藥物進行治療。醫生予以采納，將呋喃妥因腸溶片替換為頭孢呋辛酯分散片。

患者，女性，27歲，先兆早產入院，白帶常規示白細胞（+++），清潔度Ⅳ度，滴蟲（+），臨床診斷為妊娠期滴蟲性陰道炎，給予甲硝唑栓劑治療。甲硝唑藥品說明書及一些工具書中均提示動物實驗證明有胚胎毒性，孕婦禁用。而國外FDA妊娠安全性分級將其分為B級，并有長期循證學試驗結果支持，但仍不建議醫生為孕婦首選甲硝唑制劑。藥師建議可選用硝呋太爾片及硝呋太爾-制霉菌素陰道栓，說明書中標明孕婦無特殊限制，同樣可用于細菌、滴蟲、念珠菌引起的外陰、陰道感染和混合性陰道細菌感染。如因病情需要使用甲硝唑制劑，需明確告知患者國內外應用情況，與患者簽定知情同意書。臨床醫生予以采納，改用硝呋太爾-制霉菌素陰道栓進行治療。

1.2 根據藥代動力學特征確定停藥后開始哺乳的時間

在產后由于病情需要，往往會短期應用哺乳期禁用的治療藥物，如剖宮產存在感染高危因素時常需開具甲硝唑、替硝唑，β-內酰胺類過敏患者需應用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。部分藥物如替硝唑說明書中明確寫明需停藥3 d后方可授乳，而多數藥品說明書則沒有寫明具體的時間限制。藥師參與臨床治療后，建議醫生根據各種藥物不同的半衰期及藥代動力學特點，來制定患者停藥后開始哺乳的時間。如氨曲南屬于β-內酰胺類，其半衰期為1.5 ~ 2 h，體內經4 ~ 5個半衰期后藥物已排泄95%以上，故建議停藥后12 h即可哺乳。醫生采納該建議，并與藥師一起對我院哺乳期禁用藥物的開始哺乳時間進行了規范，隨即推廣到整個科室，促進了母乳宣教工作的開展。

2 進行藥學單獨查房，做好患者用藥教育

臨床藥師除了參與臨床醫生查房，協助制定藥物治療方案，還需進行單獨的藥學查房[2]。與患者進行面對面的溝通與交流，詢問主要病情及用藥史，對患者提出的問題及時給予解答。產科患者最關心的是所使用的藥物對胎兒或新生兒的危害性，臨床藥師通過耐心、細致的宣教，消除患者不必要的顧慮，提高其用藥依從性，并同時向患者提供正確、安全的用藥指導。如保胎患者使用利托君抑制宮縮時，藥師交代該藥最常見的不良反應為心率加快、心慌，需取左側臥位，減輕右旋的子宮對下腔靜脈的壓迫，保證回心血量，減少低血壓發生的風險，同時改善胎盤血液供應。靜滴利托君易致低血鉀，常需同服氯化鉀片糾正。藥師告知患者氯化鉀片局部刺激作用強，而保胎患者長期保持臥位，服藥時對食管刺激加重，故宜配合大量飲水或將藥品先溶解于水中再服用，以減少對食道及胃腸道的刺激癥狀。剖宮產圍手術期患者常用頭孢西丁、頭孢美唑、甲硝唑、奧硝唑等預防術后感染，而這些藥物均可干擾乙醇代謝，導致雙硫侖樣反應，臨床表現為面部潮紅、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈、惡心、 嘔吐、出汗、口干、胸痛，嚴重者甚至出現心肌梗死、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷、驚厥及死亡等。對于使用這些藥物的產婦，藥師交代用藥期間及停藥后一周內均不可服用米酒及其他含乙醇的食品、藥品，以避免此不良相互作用的發生。

3 協助醫護人員對使用硫酸鎂注射液的患者進行藥學監護

硫酸鎂注射液妊娠期安全性分級為B級，是抑制宮縮、子癇解痙的常用藥物。因其有效治療濃度窗較窄，又屬于高危藥品，在使用過程中需要嚴密監測。結合我院產科硫酸鎂的使用情況并參考相關文獻[3-5]，藥師對硫酸鎂的具體使用及監護過程進行了規范，加強對使用硫酸鎂注射液患者的藥學監護。藥師協助醫生根據患者入院前硫酸鎂注射液的使用情況、疾病情況、腎功能及血鎂濃度，確定初始使用劑量與滴速，加強血鎂濃度監測；加強與患者的溝通，告知可能出現的不良反應，緩解其緊張情緒；配合護士記錄使用過程中滴速、膝跳反射、尿量、呼吸、脈搏、胎心等情況，并根據血壓、宮縮等情況調整適合的滴速。通過以上監護措施，避免了血鎂濃度過高引發的不良反應及濃度不達標引起的療效不佳，實現了硫酸鎂注射液的個體化給藥，有效提高了患者治療中用藥的合理性。

4 及時發現并上報藥品不良反應

臨床藥師能夠更直觀、快速地發現藥物引起的不良反應，準確記錄ADR的過程及處理情況。產科用藥較安全、單一，ADR發生率較其他科室少，但藥師也收集到了一些容易被臨床忽視的藥品不良反應。如某患者剖宮產后發現黑便數天，查大便隱血陽性。醫生懷疑為術后應激性潰瘍，安排胃鏡等輔助檢查。藥師發現患者自入院待產后因輕度貧血一直口服生血寧片劑，其主要成分為鐵葉綠酸鈉，說明書中提示個別情況下大量服用后由于量多無法吸收而直接排出體外，經消化道后氧化成黑色，且可引發隱血檢查假陽性。藥師建議醫生停用生血寧片后再觀察，醫生采納該意見。2 d后患者大便顏色轉為正常，胃鏡檢查未見明顯異常，遂予以出院。

此外，藥師會隨時總結藥品發生不良反應過程的經驗教訓，減少或避免ADR的再次發生。如藥師收集到2例夫西地酸鈉靜脈滴注致靜脈炎，表現為局部紅腫、疼痛，可觸及痛性索狀硬條，其中1例至停藥1個月時仍有疼痛，給患者帶來明顯的痛苦。藥師查閱相關文獻，建議醫護人員嚴格遵照說明書，使用附帶專用溶媒進行配制，并與推薦的溶媒配伍，選擇合適的滴速，滴注過程中注意密切監護[6]，之后未再出現嚴重的局部靜脈損傷病例。

5 討論

作為產科臨床藥師，不僅需要熟悉各類藥物的藥理作用、藥動學特征、不良反應及相互作用，還要結合妊娠期、哺乳期患者的特殊生理、疾病性質，建立臨床思維。近年來，報道顯示產科臨床藥師的藥學服務工作主要包括以下幾個方面：參與制定臨床藥物治療方案，如妊娠期或哺乳期相關藥物的選擇、抗感染藥物應用會診等；患者用藥教育；個體化藥學監護、不良反應監測等[7-8]。通過在產科的臨床藥學實踐工作，筆者深刻體會到藥師的積極參與對保障孕產婦的用藥安全、提高醫療質量具有非常重要的作用。