復方右旋糖酐40注射液致過敏性休克

郝春蕾，馮靜波，崔晶晶（解放軍255醫院藥劑科， 河北 唐山 063000）

1 臨床資料

患者，女性，28歲，孕39+6周，見紅2 d并出現不規則墜痛8.5 h，以“先兆臨產，妊娠39+6周”入院待產。既往月經規律，末次月經為2013年7月27日，停經30 d后驗尿妊娠試驗陽性。停經后有輕度惡心、嘔吐等早孕反應，持續半個月自行緩解。孕早期無腹痛及陰道出血史，無發燒及毒害物質接觸史。孕4個月自覺胎動持續至今。孕晚期無頭痛、頭暈、下肢水腫等不適，既往無藥物、食物過敏史。否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。入院查體：T 36.5 ℃，P 82次·min-1，R 20次·min-1，BP 120/70 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。神志清楚，精神可，口唇無紫紺，全身皮膚黏膜無黃染，妊娠腹型，宮高31 cm，腹圍93 cm，先露頭，入盆。胎位LOA，胎心130 ~ 145次·min-1，律齊。陰道檢查：恥骨弓略低，宮頸質軟，宮口未開，位置偏后，先露S-2，尾骨不翹，坐骨棘無內聚。間徑10 cm，坐骨切跡能容3橫指，宮徑Bishop評分4分。腹部彩超顯示：雙頂徑8.6 cm，股骨長7.1 cm，胎心率144次·min-1，胎盤位于子宮后壁。診斷：宮內孕，單活胎，頭位，羊水偏少。血凝、肝腎功能、血糖均未見異常。

患者孕足月，未出現剖宮產手術指征，宜行陰道試產，但宮頸成熟欠佳，尚未臨產，不規則宮縮有助于宮頸進一步成熟。入院前一天門診多普勒腹部超聲提示：羊水指數7.1，診斷羊水偏少。入院當日給予5%葡萄糖注射液500 mL + 維生素C注射液2 g、復方氯化鈉注射液500 mL靜脈擴容補液治療。第2天醫囑增加復方右旋糖酐40注射液（山東華魯制藥有限公司，批號A13091908）500 mL，qd，ivgtt。患者于11：35開始靜脈輸注復方右旋糖酐40注射液，11：40去廁所大便時突感乏力、大汗，全身皮膚發紅、皮疹，家屬及時呼救，醫護人員迅速到場進行搶救治療。患者意識清楚，對答切題，口唇發紺，雙側瞳孔大小2.5 mm，對光反射靈敏，橈動脈未捫及搏動，血壓未檢測到，心率140次·min-1，行胎心監測，胎心55 ~ 60次·min-1。考慮為藥物引起的過敏性休克，即刻將復方右旋糖酐40注射液更換為0.9%氯化鈉注射液，行面罩吸氧、保暖、心電監護，鹽酸苯海拉明注射液10 mg入壺、地塞米松注射液10 mg入壺、腎上腺素注射液1 mg靜脈注射，葡萄糖酸鈣注射液10 mL入壺，0.9%氯化鈉注射液100 mL + 氫化可的松100 mg靜脈滴注。12：04查心電圖示房性心動過速，12：10患者意識清楚，血壓未檢測到，心率150次·min-1，血氧飽和度78%，加大氧氣流量，分次給予多巴胺注射液200 mg、間羥胺注射液15 mg靜滴，血壓仍測不到。13：06給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、多巴胺注射液200 mg，間羥胺注射液100 mg加入0.9%氯化鈉注射液20 mL以5 mL·h-1靜脈泵入，并行鎖骨下靜脈穿刺并置管補液，期間胎心監測120 ~ 160次·min-1，腹部聽診未聞及胎心音。13：20測量下肢血壓142/79 mm Hg，血氧飽和度96%，心率160次·min-1。13：23留置管未見尿液引出，加快補液速度。動脈血氣分析：pH 7.26，PCO221.2 mm Hg，PO2172 mm Hg；代謝性酸中毒，給予5%碳酸氫鈉注射液靜脈滴注，此后心率逐漸下降，尿量增加，上肢動脈波動在110 ~ 120/47 ~ 80 mm Hg，14：20聽筒聽不到胎心音，14：40床旁超聲胎心無，胎死宮內。17：00患者出現宮縮，于22：55順娩一死嬰。

2 討論

2.1 藥品不良反應的關聯性評價

據文獻[1]報道，過敏性休克多發生于首次用藥0.5 h或發生于連續用藥體內產生抗體后再次用藥時。該患者在用藥5 min后就出現皮疹、全身發紅、血壓下降等過敏性休克癥狀，且復方右旋糖酐40注射液是在第1天用藥基礎上新增的藥物，存在著明確的時間關聯性，停藥后經抗過敏、抗休克治療后不良反應癥狀逐漸緩解。初步認定復方右旋糖酐40注射液引起過敏性休克的可能性大，判斷結果為可能。

2.2 復方右旋糖酐40注射液引起過敏性休克的機制分析

復方右旋糖酐40注射液為復方制劑，其500 mL液體中含有右旋糖酐40（50 g）、氯化鈣（0.1 g）、氯化鉀（0.15 g）、氯化鈉（3.0 g）、乳酸鈉（1.55 g）。其適應證為急性出血，特別是急性大出血的初始治療以及各種原因引起的低血容量性休克，可增加擴容迅速緩解休克狀態時低血壓、低血容量狀態，擴容效果好。其不良反應有休克、急性腎衰、過敏性休克。

經查閱文獻，復方右旋糖酐40注射液可引起過敏性反應[2]、過敏性休克[3]。筆者認為該藥組分中的右旋糖酐40可能是引起過敏性休克的主要原因，國家藥品不良反應監測中心《藥品不良反應信息通報》2004年第3期中明確提示，右旋糖酐40可引起過敏性休克。該藥系蔗糖經腸膜狀明串珠菌L.M-1226發酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，經處理精制而成，在生產過程中引入的蛋白大分子雜質由于種屬特異性、分子量較大等原因易引起過敏反應，故其變態反應發生率高[4-5]。也有學者認為右旋糖酐易引發過敏反應是由于患者體內存在右旋糖酐抗體而產生免疫介導反應[1]。右旋糖酐40注射液在妊娠期用藥安全分級為C級[6]，臨床上也有使用該藥致孕婦發生過敏性休克胎死宮內的病例[7]。

2.3 應用復方右旋糖酐40注射液的注意事項

該藥可引起過敏性休克，在使用該藥前應詳細詢問患者過敏史和右旋糖酐40注射液的輸注史，開始輸注時輸液速度控制在30滴·min-1，觀察患者無不適癥狀時逐漸增加到60滴·min-1，密切關注患者輸注10 min后的反應，并提前準備好搶救藥品和器材，尤其是患者第1次輸注該藥物時要嚴密觀察。孕婦使用該藥品出現過敏性休克時，在積極搶救的同時加強胎兒的監測，以便隨時采取緊急措施，盡可能挽救胎兒生命。

近年來有采用低分子右旋糖酐用于治療羊水過少的病例，其機理為通過增加母體血容量，使經過絨毛間隙進入胎兒的循環血量增加，滲透壓下降，胎兒腎血流量增加，尿量增加，從而增加羊水量[8]。該患者應用該藥物5 min就出現過敏性休克，經積極搶救成功挽回患者生命，但未能保住胎兒生命。故在孕婦用藥過程中特別是后期用藥選擇上，藥物的安全性需放在首位，靜脈用藥、易過敏的藥物要權衡利弊，在收益遠遠大于風險情況下慎重用藥，監護用藥，安全用藥。