支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的護理配合

王 蘋 周澤云

·護理園地·

支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的護理配合

Nursing cooperation with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration

王 蘋 周澤云

超聲支氣管鏡檢查； 經支氣管針吸活檢； 淋巴結穿刺； 護理配合

支氣管內超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA) 是利用具有超聲波功能的支氣管鏡，通過超聲波圖像來確認淋巴結，用專門的抽吸式活檢針進行穿刺來提取檢查標本。EBUS-TBNA主要用于明確支氣管黏膜下或管外病變性質，并對肺癌的TNM分期有重要作用[1]。我科是國內較早開展EBUS-TBNA的單位，并在護理配合方面積累了豐富的臨床經驗，現報道如下。

一、臨床資料

2013年3月至2014年4月，本科室完成EBUS-TBNA檢查48例，其中男28例，女20例，年齡21～71歲，平均年齡45歲。

二、護理配合

1.術前準備

(1)器械準備：日本OLYMPUS公司超聲光纖電子支氣管鏡(OLYMPUS BF TYPE UC260FOL8)一臺， 小型超聲內鏡圖像處理裝置IU-C2000，一次性使用吸引活檢針(OLYMPUS NA-201SX-4021/4022)，水囊1個，注射用水1支，咬口1個，濾紙1×2 cm大小2～4張，酒精紗布3～5塊，20 ml注射器1個。超聲支氣管鏡消毒滅菌、沖洗后備用，將水囊安裝于前端部的超聲探頭上，注入注射用水的同時，清除水囊尖段氣泡，并確認無滲漏；檢查無菌包裝是否破損，確認有效期后安裝一次性接頭活檢閥，調節穿刺針伸出鞘管適當位置，負壓吸引注射器抽吸負壓備用；檢查電源、負壓吸引裝置，連接超聲纖維支氣管鏡和彩色多普勒超聲主機。

(2)患者準備：①術前檢查：再次確認心電圖、乙肝、凝血、增強CT、支氣管鏡常規檢查，了解氣道、周圍血管情況;②心理護理: 由于患者對此項有創操作缺乏了解，易產生緊張、恐懼和焦慮心理，因此有必要進行術前溝通, 說明檢查的目的、意義，介紹操作過程、配合要點;③要求患者術前4 h完全禁食，術前2 h禁水，以減少誤吸機率;④了解患者疾病史和支氣管鏡檢查結果，預先針對患者基礎疾病作相應處理；⑤使用3%鹽酸氯普魯卡因5 ml行咽喉部霧化吸入麻醉，建立常規靜脈通道;術前30 min，肌注阿托品0.5 mg；術前5 min時，肌注咪達唑侖5 mg和哌替啶50～100 mg。 因患者多合并呼吸系統疾病，故其劑量使用應靈活掌握，術中特別關注生命體征變化;⑥采取仰臥位，頸部墊軟枕，頭頸部盡量過伸，遮蓋患者眼睛，避免內鏡的冷光源刺激眼睛以及操作時液體進入眼睛，采用經口進入氣道。適宜的體位對順利實施內鏡檢查術極為重要;⑦如有活動假牙應先取下。

2.術中配合

(1)患者護理配合：再次術前溝通，囑患者平靜呼吸，全身放松，配合檢查；予鼻導管吸氧，2 L/min，連接監護儀，監測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。肌肉注射麻醉藥物誘導成功后，固定好咬嘴，支氣管超聲內鏡經咬嘴孔插入，由于聲門處較為敏感、操作時間較長，故在聲門處予2%利多卡因局部麻醉后進入氣道，進入后在隆突和氣管壁等處再次予2%利多卡因霧狀噴灑麻醉后，適度膨脹水囊(注射用水約0.3 ml，生理鹽水易形成結晶堵塞水囊注水通道多不采用)直至在內鏡屏幕的右下方可見水囊，接著按CT提示的目標病灶觀察獲取淋巴結圖像。操作過程中固定好牙墊位置, 如發現牙墊移位或脫出, 及時調整。術中護士及助手除配合醫師檢查外，需始終監測患者各項生命體征變化情況。

(2)操作配合：操作醫師定位淋巴結圖像后，助手固定鏡身。確保穿刺針處于安全狀態并鎖定后，取下活檢帽，護士將吸引活檢針插入內鏡，連接專用活檢閥，固定連接卡鎖，直視下調節好鞘管，從鉗道內伸出部分針鞘，超聲再次確認后，調節穿刺針深度，并注意預留空隙，避免穿刺過深刺及周圍血管或臟器，固定針芯調節器，操作醫師垂直于支氣管壁方向刺入病灶，拔出探針5 mm，緩慢前推活檢針，檢查EBUS圖像并進行穿刺，針芯捅開針頭內管壁組織后，然后拔出針芯，連接負壓吸引注射器，打開負壓閥門，在EBUS圖像觀察下反復穿刺10～20次，穿刺完成后關閉負壓閥門，將針尖完全退回鞘管，再次固定針芯調節器，確保針芯完全收回到鞘管中，拔出穿刺針。

3. 標本處理：迅速取出穿刺針，應用探針插入吸引活檢針中推出組織條，將標本推送至載玻片上，用鑷子拿起組織標本，放在濾紙上，放入4%甲醛液標本瓶內固定；將另一載玻片放置在留有組織載玻片上，按壓標本在兩載玻片間鋪開后，用95%乙醇固定；用生理鹽水清洗穿刺針并收集在酒精細胞固定液中用于細胞學檢查，立即送檢。

4.術后護理：術后臥床休息，需繼續觀察意識等生命征及咯血情況。囑患者術后2 h飲水無嗆咳后進食。術后2 h內，對患者病房進行巡視，觀察、記錄患者生命體征情況。

三、護理體會

1.無菌操作要求：嚴格無菌操作，超聲支氣管鏡滅菌處理。因穿刺針深入組織內抽吸，為避免出現穿刺相關性感染，需特別注意保持穿刺針無菌，每針穿刺后均需沖洗針道，酒精紗布擦拭血跡并消毒。

2.穿刺內鏡保護質控：穿刺針送入內鏡之前，內鏡的上下角度控制旋鈕應處于自然位，內鏡處于伸直位；針尖切記先收回鞘管內，將針芯滑動把手調節桿處于鎖定位，才能插入內鏡；待直視下選好位置后，固定連接卡鎖，切記確認鞘管調節旋鈕已擰緊，否則易損壞內鏡鉗道；活檢結束從內鏡拔出時，也必須將穿刺針完全收回鞘管內，同時鎖定針芯滑動把手調節桿，以防損傷氣管和內鏡。如果在抽吸時發現穿刺針導管里有血，提示可能刺入了縱膈內的血管，此時應提醒操作醫師，或將穿刺針拔出，重新選擇穿刺點。行第二針穿刺時容易忽略以上操作要點，可能導致內鏡損傷，我科在此項檢查開展早期，曾兩次均因穿刺針刺破內鏡管壁而導致內鏡損傷，增加維修費用并影響內鏡使用壽命。因此，需特別注意。

3.穿刺質量質控：穿刺針應盡可能以與氣道壁垂直的角度透過氣道壁，因為斜的穿刺角度易偏離病灶，而且易被上下的軟骨卡住，導致穿刺針難以穿過氣道壁或針孔被軟骨堵塞，難以獲取標本。操作者左手在活檢孔處將穿刺針的連接卡鎖固定在支氣管鏡上，右手以一定的恒力將支氣管鏡連同穿刺針前送，直至穿刺針透過氣道壁。

4.標本處理質控：穿刺完成后組織條收集于濾紙上，稍干放入盛有少量稀甲醛標本瓶，減少直接浸泡于甲醛時標本損失；標本采集后及時送檢可提高陽性率。

5.常見并發癥處置：①呼吸困難：常見于氣管內操作時間過長，水囊充盈阻塞管腔等原因，建議首先氣管內操作時間不宜過長，適量使用鎮靜等措施減少患者反應；其次，水囊內注水應逐步增加，探測支氣管淋巴結時，水囊充盈度不宜過大，監測患者反應情況及氧飽和度波動變化，并及時處置；②出血: 穿刺完成后患者均有少量出血，大部分出血可因自體組織壓迫而止血，一般不需特殊處理；中等量出血可經內鏡予0.02﹪去甲腎上腺素局部止血，但需注意藥物吸收后出現血壓升高，出血增加等不良反應，必要時(如高血壓等基礎疾病患者)換用凝血酶局部止血；若有大出血情況，立即行氣管插管術，保持氣道通暢，導管氣囊局部壓迫穿刺部位，并靜脈予止血藥及對癥處理。

EBUS-TBNA是近年來新的微創診斷技術，尤其適用于位處肺門旁和縱隔的小淋巴結穿刺，避免了縱隔鏡或開胸淋巴結活檢給患者帶來的風險和痛苦[2-3]。此項技術對于肺門旁、縱膈淋巴結的良惡性判斷及原發性支氣管肺癌的精確分期具有很高的臨床價值[4-5]。該操作除需要呼吸內科醫生準確的把握適應證、及熟練的內鏡操作以外，還需要護理人員術前完善的準備、術中良好的配合以及術后精心的護理，方可提高活檢成功率，并盡可能降低操作風險和并發癥。

1 Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(6): 268-276.

2 Hwangbo B, Kim SK, Lee HS, et al. Application of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration following integrated PET/CT in mediastinal staging of potentially operable non-small cell lung cancer[J]. Chest, 2009, 135(5): 1280- 1287.

3 Szlubowski A, Kuzdza J, Koodziej M, et al. Endobronchial ultrasound- guided needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2009, 35(2): 332-335.

4 Szlubowski A, Kuzdza J, Koodziej M, et al. Nine year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82: 1185- 1189.

5 Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 118(5): 894-899.

(本文編輯：王亞南)

王 蘋，周澤云. 支氣管內超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)的護理配合[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 601-602.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.034

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸科

周澤云，Email: zizhu05@126.com

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2014-08-03)