負壓封閉引流結合尺動脈腕上支皮瓣修復治療手腕部毒蛇咬傷

吳凌峰 蔡曉斌 藍益南 江洵 李健

負壓封閉引流結合尺動脈腕上支皮瓣修復治療手腕部毒蛇咬傷

吳凌峰 蔡曉斌 藍益南 江洵 李健

蛇咬傷是江浙地區夏秋季節常見急癥，麗水市地處浙江省西南部丘陵地帶，蛇咬傷特別是蝰蛇咬傷比較常見。人體被毒蛇咬傷后，蛇毒素除引發不同程度的全身中毒癥狀外，還常引起肢體腫脹、局部軟組織壞死，治療后期常需手術修復軟組缺損。由于尺動脈腕上支皮瓣不犧牲主干血管、無需斷蒂、手術操作相對簡單、術后上肢可早期開始功能鍛煉等優點，已被廣泛應用修復手、腕部軟組織缺損[1-2]。我院2010-08—2012-08采用一期切開減張、負壓封閉引流技術（VSD），二期尺動脈腕上支皮瓣修復蝰蛇咬傷后手、腕部軟組織壞死缺損患者8例，創面均I期愈合，皮瓣外形與手部功能恢復滿意。現將經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男6例，女2例，年齡37～65歲，平均48歲。蝰蛇咬傷左手3例，右手5例；受傷時間3～10d，平均6d；手、腕背皮膚缺損面積5.0cm× 3.0cm～8.0cm×4.0cm，骨、肌腱外露，肢體腫脹明顯，創面含大量膿性分泌物。蛇咬傷后已在當地蛇醫行“蛇藥外敷、內服，指蹼小切口切開減張”等處理。

1.2 應用解剖 尺動脈腕上皮支在腕近端距豌豆骨（3.73±0.56）cm處自尺動脈發出，起始處外徑約1.3mm，該皮支恒定存在，分為升支和降支，降支粗大，起始處外徑0.8～1.3mm；該皮瓣有深淺兩套靜脈回流系統，降支伴行靜脈外徑約0.8mm[3]。由于皮瓣血管解剖恒定，其上行支沿途發出許多細小分支與尺動脈的其它皮支和肌皮支吻合成網，大大擴展了皮瓣的切取范圍，可由腕至肘部，兩側為掌、背側中線[4]。

1.3 治療方法 先對創面徹底清創，切開潛行壞死區皮膚并清除感染、壞死組織，手背、掌側行減張切口，用VSD裝置覆蓋創面，術后持續負壓吸引，負壓值在20 kPa左右，每日用0.9%氯化鈉溶液500ml沖洗，3～5d后創面如仍有壞死組織，再次清創、覆蓋VSD裝置。創面肉芽組織新鮮后取予尺動脈腕上支皮瓣修復。以豌豆骨與肱骨內上髁連線為軸線，豌豆骨上約4cm為皮瓣軸點設計皮瓣，切開皮瓣內側、外側、遠端，在深筋膜下游離皮瓣，游離至蒂部，保留約0.5cm皮蒂、約1.5cm筋膜蒂，皮瓣轉移至手、腕部軟組織缺損處。供區處理：2例皮瓣寬度不足5.0cm者，供區四周皮下稍游離即直接縫合；6例超過5.0cm者，于供區取全厚皮片覆蓋，加壓包扎。術后密切觀察皮瓣血供，抬高患肢，保暖，抗炎，解痙等對癥處理，術后第2天開始患肢適當被動功能鍛煉，第10天開始肘、肩關節功能鍛煉，第2周開始腕關節適當屈伸功能鍛煉。

2 結果

本組患者術后創面1例發生淺表感染，經換藥后愈合。患者術后早期開始患肢功能鍛煉。患者出院后經6～24個月隨訪，皮瓣質地柔軟，外形美觀，顏色與周圍正常皮膚相近，手功能基本恢復，能勝任日常工作。取全厚皮片植皮的供區無瘢痕硬化、色素沉著，對功能無明顯影響。

3 討論

毒蛇咬傷引起的肢體腫脹、軟組織壞死，傳統治療為使用中草藥口服、外用，清創、局部切開引流、抗感染、植皮等綜合治療，治療時間長，創面感染、壞死嚴重時可致截指、肢[5-6]。蛇咬傷后創面早期應用VSD技術負壓沖洗、引流，較傳統治療更有利于局部毒素排出，減輕組織水腫，縮短組織水腫時間，并且及時、徹底排除創面的滲液和脫落壞死組織，促進創面肉芽組織生長，控制創面感染，防止交叉感染的發生[7]，為二期創面修復創造有利條件。

皮瓣修復創面的優點主要有：（1）更好地控制創面感染，防止手腕部瘢痕攣縮，減輕傷殘，改善手腕部功能；（2）該皮瓣不犧牲主干血管，無需二期斷蒂，患肢無需長期固定制動，可早期開始功能鍛煉，且皮瓣外形美觀、不臃腫，質地柔軟；（3）手術操作簡單，可在基層醫院推廣。

手術注意事項：（1）術前應用多普勒血流探測儀測定尺動脈及腕上皮支的部位及走行，標記皮瓣旋轉軸點；（2）術中徹底清創，以腕豆骨及肱骨內側髁為軸線設計皮瓣，在深筋膜下分離皮瓣，并注意皮瓣蒂部張力；（3）術后VSD持續負壓吸引，壓力維持在20kPa左右，并密切觀察皮瓣血供，及時處理血管危象。

[1]施建東，康兩期,丁真奇,等．尺動脈腕上皮支皮瓣修復手腕部軟組織缺損[J]．中國骨與關節損傷雜志,2010,25(7):657-658．

[2]金光哲,巨積輝,趙強,等．尺動脈腕上皮支下行支筋膜皮瓣修復手部創面24例效果觀察[J]．蘇州大學學報(醫學版),2009,29(2):362-363．

[3]葛占洲,陳秀民,王在斌,等．負壓封閉引流技術結合組織瓣轉移修復足踝部軟組織缺損[J]．中國骨與關節損傷雜志,2013,28(2):179-180．

[4]蘇順清,戴新明,朱雁,等．尺動脈腕上皮支皮瓣修復手腕部深度燒傷[J]．中華損傷與修復雜志,2007,2(2):115-116．

[5]藍洲,李其斌．利凡諾爾濕敷治療眼鏡蛇傷潰瘍的臨床觀察[J]．蛇志, 2013,25(1):64-65．

[6]謝文清,容彩連,徐紅霞,等．眼鏡蛇咬傷并發局部潰瘍的臨床探討[J]．中國醫藥指南,2013,11(12):641-642．

[7]巨積輝,金光哲,趙強,等．尺動脈腕上皮支降支皮瓣的解剖學基礎及臨床應用[J]．中國臨床解剖學雜志,2009,27(2):224-227．

2013-11-15）

（本文編輯：沈叔洪）

323000 麗水市中心醫院手外科