急性破裂性前交通動脈瘤血管內栓塞治療療效分析

孫成豐 陳茂送 朱光耀 陳海

急性破裂性前交通動脈瘤血管內栓塞治療療效分析

孫成豐 陳茂送 朱光耀 陳海

前交通動脈瘤約占全部顱內動脈瘤的1/3，其破裂出血是自發性蛛網膜下腔出血的主要病因之一。近年來，隨著神經介入技術的不斷成熟和介入材料的迅猛發展，絕大多數前交通動脈瘤均可行血管內治療。我院2009-10—2012-10采用血管內栓塞治療破裂前交通動脈瘤52例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例患者中男28例，女24例；年齡29～79歲，平均51歲。以突發劇烈頭痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現，均經頭顱CT檢查證實蛛網膜下腔出血入院。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級3例，Ⅱ級29例，Ⅲ級17例，Ⅳ級3例。均經頭顱CT血管造影及腦血管造影（DSA）檢查證實為前交通動脈瘤，動脈瘤直徑＜3mm者3例，3～5mm者32例，6～15mm者17例。

1.2 手術方法 均于發病后72h內接受頭顱DSA檢查及血管內治療。局麻或全麻下行全腦血管造影確認前交通動脈瘤為出血責任動脈瘤。Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F導管鞘，5F造影導管行全腦血管造影及主供血管3D造影，必要時予壓頸試驗，了解動脈瘤的大小、形態、瘤頸寬度、與載瘤動脈關系及前交通動脈代償情況等信息，選擇適合介入治療的患者。全麻、氣管插管、全身肝素化，將6F導引導管送入主供側頸內動脈巖部，如考慮放置支架患者予即刻氫氯吡格雷片及阿司匹林片各300mg塞肛，根據3D圖像選擇最佳工作角度，塑形微導管在微導絲配合下超選入動脈瘤腔內；選擇合適彈簧圈，在路圖及透視下行血管內栓塞。

1.3 術后處理 單純栓塞患者予魚精蛋白中和肝素后拔鞘，穿刺下肢制動24h。置入支架患者予術后追加1次肝素，第2天服用氫氯吡格雷片75mg及阿司匹林片300mg，并應用低分子肝素鈉300U皮下注射2d，2次/ d。一般于術后第2天行腰大池置管引流血性腦脊液，對于腦室出血較多或有腦積水征象者，術后即行腦室外引流術。所有患者均靜脈滴注尼莫地平預防血管痙攣，同時維持內環境穩定；植入支架患者出院后口服氫氯吡格雷片（75mg/d）3個月及阿司匹林腸溶片（300mg/d）半年，如高齡，同時合并有高血壓、高血脂或糖尿病等慢性病患者，予改口服阿司匹林腸溶片（100mg/d）長期服用。3～6個月行第1次頭顱DSA復查。

1.4 結果 全麻氣管插管時動脈瘤破裂出血死亡1例，微導管到位困難栓塞失敗改手術治療2例；其余患者均栓塞成功：42例采用彈簧圈直接栓塞，5例采用Enterprise支架輔助栓塞（支架后釋放技術，圖1-3），2例應用雙導管技術栓塞（圖4-5）。術中動脈瘤破裂2例，經繼續栓塞獲得完全栓塞。彈簧圈飛圈致一側前動脈梗塞1例，康復治療后一側下肢癱瘓，前動脈遠端散在小梗死2例，康復治療后1例好轉，1例一側下肢輕癱。術后即刻DSA檢查結果按Raymond分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例。隨訪3個月～3年，均病情穩定，無新發神經功能障礙及再出血。29例患者于3～25個月入院行DSA復查，穩定或改善27例，2例動脈瘤部分填塞患者彈簧圈稍有移位，瘤頸有擴大，家屬拒絕再次手術，仍繼續隨訪。

圖1 左側前交通寬頸動脈瘤

圖2 填塞部分彈簧圈后釋放Enterprise支架

圖3 支架輔助彈簧圈動脈瘤致密填塞

圖4 右側分葉狀前交通動脈瘤

圖5 雙導管輔助彈簧圈動脈瘤致密填塞

2 討論

2.1 血管內治療前交通動脈瘤的適應證 前交通動脈瘤位置特殊，其毗鄰下丘腦、視交叉和前穿質等重要結構，且發出多支重要的穿支血管圍繞營養上述結構。手術夾閉前交通動脈瘤常需牽拉額葉，充分顯露雙側A1、A2、Heubner動脈等重要分支和穿支血管；尤其是急性期腦組織腫脹及動脈瘤破裂周圍粘連嚴重，醫源性腦損傷不可避免，故前交通動脈瘤術后并發癥相對較多。血管內治療是經血管內操作，不受周圍重要結構、腦組織粘連、腦腫脹等因素的影響，符合微創治療的理念。美國2012版動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療指南建議，對于血管內治療及外科干預手術均適合的動脈瘤患者，首先考慮血管內治療[1]。筆者認為，對于入院時Hunt-HessⅠ～Ⅲ級的破裂前交通瘤患者，應積極早期行介入治療，對于Ⅳ級患者，若全身狀況以及經濟條件允許，也應積極介入治療。對于合并顱內血腫不大或腦積水患者，如考慮介入栓塞不困難，也首先推薦介入治療，同時行顱內血腫清除或腦室外引流手術。但如果前交通動脈復合體瘤化嚴重，一側支架輔助無法保證雙側A2通暢，或通路血管嚴重扭曲，血管條件極差，并且動脈瘤難以直接栓塞的患者，應放棄介入治療。

2.2 血管內治療技術要點 （1）前交通動脈瘤位于前交通動脈復合體內，分支血管多，根據術前3D選擇合適的工作角度非常重要，有時選擇合適工作位比較困難，可予調整患者頭位，重新3D血管造影再選擇合適的工作體位。（2）前交通動脈瘤與顱內其它部位動脈瘤相比，距離較遠、血管更加迂曲、管徑狹窄，微導管到位相對困難。而微導管能否到位是決定動脈瘤介入治療是否成功的先決條件。術中應盡量給予良好的導引導管支撐，必要時換用長鞘，對于指向向前或向下為主的動脈瘤，導管到位相對比較容易；對于指向向上、向后的動脈瘤，因為瘤頸多與A1弧度相反，需塑成S形頭。因前交通動脈瘤相對較遠，微導管容易積蓄張力，微導管進入動脈瘤前，常規回撤釋放張力，避免導管導絲的“彈跳”。（3）前交通微小型寬頸動脈瘤是動脈瘤介入治療的難點[2]。根據瘤體形態，可分為狹長型（瘤體長度/寬度＞1）、短淺型（瘤體長度/寬度＜1）、寬頸錐型和窄頸錐型。如狹長型動脈瘤，可以嘗試直接栓塞，但選擇彈簧圈直徑應稍大于動脈瘤體寬度，起到很好的貼壁支撐。栓塞這種狹長型微小動脈瘤時，有時會殘留少許瘤頸，但此時不應追求完全栓塞。國外較多文獻報道顯示，不完全栓塞微小動脈瘤術后隨訪多數獲得治愈[3-4]。本組2例狹長型微小動脈瘤殘留少許瘤頸，隨訪2年穩定。如應用支架或球囊輔助技術，栓塞致密性會更好，但對于微小出血型動脈瘤，不應追求致密栓塞而增加復雜操作。短淺型和寬頸錐型微小動脈瘤，一般需要支架或球囊輔助技術，相對復雜，不予推薦。對于窄頸錐型微小動脈瘤，選擇彈簧圈尺寸應稍小于動脈瘤體寬度，并以選擇偏軟彈簧圈為宜；如預計放置1枚彈簧圈可能導致微導管再進入困難時，建議選擇Micvention公司hydrosoft彈簧圈（膨脹圈）。（4）術前應常規評估前交通及對側A1、A2的供血情況，雖然前交通動脈瘤患者常伴有一側A1發育不良或缺失[5]。但仍有部分患者壓頸后能很好顯影對側A2，對于此類寬頸動脈瘤，如部分瘤頸開口位于前交通動脈，可以將前交通動脈作為瘤體一部分予以栓塞，避免支架植入。本組1例寬頸動脈瘤，因術前造影顯示對側A2由對側A1供血滿意，術中予動脈瘤及前交通動脈一并栓塞，效果滿意。（5）支架技術的應用大大拓寬了寬頸動脈瘤的治療[6]。由于支架材料的改進及技術的進步，近年來應用于寬頸前交通動脈瘤的治療漸趨成熟[7-8]。但在前交通動脈瘤的具體操作中，支架植入方向需結合動脈瘤開口及同側A1與雙側A2成角的具體情況考慮。因為支架導管較微導管粗，柔順性相對差，當A1、A2成角嚴重時，支架導管到位困難，有時交換導絲僅停留在動脈瘤腔內，難以超選入A2遠端。本組1例寬頸中型前交通動脈瘤嘗試先用1枚3D彈簧圈在動脈瘤內不穩定成籃，導絲依靠動脈瘤內成籃彈簧圈的支撐，達到超選進入遠端A2，以此方式獲得植入支架成功。此方法理論上會由于借勁動脈瘤壁操作而增加動脈瘤破裂風險，值得臨床經驗積累。（6）對于前交通分葉狀動脈瘤，可應用雙微導管技術，兩根微導管分別超選不同子瘤，2枚彈簧圈相互纏繞支撐，交替釋放，既能致密栓塞動脈瘤，又能保證載瘤動脈的通暢。（7）因前交通動脈瘤周圍血管較多，顯露瘤頸的同時，需兼顧周圍的前動脈分支，有時充分顯露瘤頸比較勉強，術中需注意彈簧圈是否真正位于瘤內或是否穩定，有疑問時需多角度確認，避免彈簧圈位于瘤外或懸架于瘤頸，造成假栓征象，最終導致飛圈。本組1例為狹長葫蘆形動脈瘤，最后1枚彈簧圈填塞時懸架于瘤頸，釋放后出現飛圈，導致對側A2梗死。對于不能確定穩定的彈簧圈，透視下彈簧圈常形成規則形態，并見彈簧圈隨血流有飄動感，值得注意。（8）因前交通動脈瘤微導管行程較遠，積蓄張力比較大，釋放最后一個彈簧圈時，應先釋放微導管張力，使彈簧圈最后1～2mm頂出微導管頭，透視下能看到微導管頭端剛好位于動脈瘤頸口，熔斷彈簧圈后不可立即撤微導管，因存在彈簧圈斷點粘附于微導管頭的情況，應再用彈簧圈推送器輕推出微導管頭后再撤微導管，避免微導管帶出彈簧圈。

2.3 術中并發癥的防治 動脈瘤破裂是術中最危險的并發癥之一，主要與麻醉誘導時血壓控制不良、微導管塑形不到位及操作手法粗暴有關。本組麻醉誘導氣管插管時發生動脈瘤破裂1例。筆者認為，動脈瘤麻醉誘導時血壓不能波動過大；栓塞過程中若同時出現心率加快、血壓升高，可基本考慮術中動脈瘤破裂；此時應中和肝素，保持微導管不動，繼續填塞彈簧圈，直至滿意。本組中發生動脈瘤破裂2例，均予致密栓塞，術后復查CT示對比劑明顯溢出于蛛網膜下腔，術后腰大池持續引流，恢復良好。前交通動脈瘤由于通路血管較遠，微導管在血管內張力大，操作時間長，容易繼發血栓形成[9]。特別是應用支架輔助技術時，載瘤動脈內操作管線增多，血栓事件更易發生，對于此類患者，需嚴格術前抗凝治療。2例前交通動脈支架輔助，未給予負荷量抗凝藥，術中出現血栓事件，1例經尿激酶溶栓治療好轉，1例遺留一側下肢輕癱。王曉強等[10]在動脈瘤栓塞時不進行標準的全身肝素化，而是動脈導管和微導管內持續加壓滴注肝素氯化鈉溶液，這樣既可達到局部高濃度肝素而預防血管栓塞，又可以防止全身肝素化導致出血的危險性增高。

[1]Connolly E S Jr,Rabinstein A A,Carhuapoma J R,et al．Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J]．Stroke,2012,43: 1711-1737．

[2]Birknes J K,Hwang S K,Pandey A S,et al．Feasibility and limitations of endovascular coil embolization of anterior communicating artery aneurysms:morphological considerations[J]．Neurosurgery, 2006,59:43．

[3]Hwang J H,Roh H G,Chun Y I,et al．Endovascular coil embolization of very small intracranial aneurysms[J]．Neuroradiology,2010,53:349-357．

[4]Chae K S,Jeon P,Kim K H,et al．Endovaseular coil embolization of very small intraeranial aneurysms[J]．Korean J Radiol,2010, 11:536-541．

[5] 周國勝,張新中,周文科,等．前交通動脈瘤的臨床分型和顯微手術治療策略[J]．中華神經外科疾病研究雜志,2008,7（6）:538-540．

[6]劉建民,洪波,許奕,等．血管內支架治療顱內動脈瘤[J]．介入放射學雜志,2001,10（4）:195-198．

[7] 陳鑫璞,黃清海,許奕,等．支架輔助栓塞破裂性前交通寬頸動脈瘤[J]．中華神經外科雜志,2009,25（12）:1106-1109．

[8] 黃清海,吳永發,劉建民,等．支架輔助栓塞治療寬頸前交通動脈瘤的血管形態學改變研究[J]．中華神經外科雜志,2011,27（12）:566-569．

[9]Cai Y,Spelle L,Wang H,et al．Endovascular treatement of intracranial aneurysms in the elderly:single-center experience in 63 consecutive patients[J]．Neurosurgery,2005,57:1096-1102．

[10]王曉強,強強,趙開軍,等．前交通動脈瘤介入治療分析[J]．中國綜合臨床,2009,25(1):93-96．

2013-03-22）

（本文編輯：歐陽卿）

315041 寧波市李惠利醫院神經外科