外傷性多發顱內血腫臨床特點及預后危險因素分析

樂海偉 沈偉 沈建 周永慶

●診治分析

外傷性多發顱內血腫臨床特點及預后危險因素分析

樂海偉 沈偉 沈建 周永慶

外傷性多發顱內血腫（traumatic multiple intracranial hematoma，TMIH）約占外傷性顱內血腫的14%～21%，病情急重、變化快、預后差，其病死率為單發顱內血腫的4倍，目前關于此類血腫的文獻報道不多。現對北侖區人民醫院收治的181例TMIH患者的臨床資料作一回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2001-10—2011-09收治的TMIH患者181例。納入標準：年齡16～70周歲；無合并重要器官嚴重損傷；排除厚度＜0.5cm的硬膜外血腫或直徑＜1cm的腦內血腫。其中男126例，女55例，年齡17～68歲，平均36.4歲。受傷原因：車禍傷86例，砸傷28例，墜落傷53例，其他14例。臨床表現：入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分60例，≤8分121例；6h內GCS評分下降60例；受傷至入院時間0.5～5h，平均1.4h；入院后瞳孔變化（一側或雙側擴大）91例；環池受壓95例，中線移位≥0.5cm者55例，＜0.5cm者126例；低血壓127例；多發顱內血腫類型：硬膜外血腫（EDH）為主64例，腦內血腫（ICH）為主65例，硬膜下血腫（SDH）+ICH為主52例；顱內壓17～48mmHg，平均29.6mmHg。

1.2 治療情況 所有患者行神經系統常規檢查、監測瞳孔及生命體征變化，予脫水、預防應激性潰瘍及補液支持等治療。行血腫清除+去骨瓣減壓術127例，保守治療54例。

1.3 觀察指標 （1）患者年齡、性別、受傷原因、受傷至入院時間、入院時GCS評分、入院6h內GCS評分下降程度。低血壓：指入院后收縮壓下降至90mmHg以下者。顱內壓：入院后顱內壓監測最高值。瞳孔變化：分正常瞳孔和異常瞳孔（一側或雙側瞳孔散大）。（2）環池情況、中線結構及血腫類型：頭顱CT檢查環池是否明顯受壓或閉塞，中線結構是否移位，移位分為：＜0.5cm和≥0.5cm。（3）預后：傷后6個月隨訪，按格拉斯哥結果評分（GOS）分為預后良好（恢復良好、中度殘廢和重度殘廢）和預后不良（植物生存與死亡）兩組。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。對于組間比較有統計學意義者，納入多因素logstic回歸分析。

2 結果

181例TMIH中，手術治療127例，出現術后遲發性血腫再次手術24例，其中18例在第1次手術時發生急性腦膨出。根據術后半年GOS評分，預后良好占126例（69.6%），其中恢復良好17例，中度殘廢54例，重度殘廢55例；預后不良占55例（30.4%），其中植物生存35例，死亡20例。

2.1 兩組患者預后影響因素的單因素分析 見表1。

由表1可見，兩組患者入院GCS評分、顱內壓、瞳孔變化、環池受壓、中線移位、血腫類型和手術是否減壓的差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），其他影響因素的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 預后影響因素的多因素logstic回歸分析 見表2。

由表2可見，入院GCS評分、瞳孔變化、環池受壓、中線移位、SDH+ICH類型和手術減壓均為影響預后的獨立危險因素（P＜0.05或0.01）。

3 討論

TMIH是指在顱腦受傷后，顱內出現2個或者以上血腫，同時發生或者相繼發生并且血腫之間互不相聯[1]。目前，臨床上對TMIH的認識尚無清晰統一的觀點。TMIH傷后的病理生理機制以及顱內壓的梯度改變較顱內單發血腫更為復雜多變，決定了其手術指征、手術時機和手術方法有一定的特殊性[2-3]。TMIH主要是對沖性損傷，腦水腫嚴重，一旦血腫過大或迅速增大，極易引起腦疝，特別是同側的多發血腫，由于顱內壓力梯度差較大，產生腦疝的危險性更大。手術時，當一側血腫清除后，引起顱內壓力急劇下降，導致填塞效應解除，更易出現對側的血腫增大或遲發性血腫的發生[4-5]。此外，過度使用脫水劑和血壓控制不良等原因也可以導致血腫增大。

表1 兩組患者預后影響因素的單因素分析

表2 預后影響因素的多因素logstic回歸分析

目前，TMIH的手術適應證尚無完全一致的觀點。筆者認為，下列情況應及時行手術治療：（1）神志不清，一側血腫量＞20ml且中線偏移≥0.5cm；（2）因血腫壓迫引起瞳孔變化；（3）環池受壓，變窄或消失；（4）顱內壓監護發現顱內壓持續增高，脫水藥物使用效果不明顯；（5）位于顳部和后顱窩血腫由于易引起腦疝。不同部位的血腫，一般先于有腦疝或血腫較大的一側開顱手術。對于是否行去骨瓣減壓，筆者認為對有瞳孔變化、中線結構明顯移位，環池受壓均需同側去骨瓣減壓。對于多發性顱內血腫患者，由于對側血腫增大或惡性腦腫脹等原因，術中極易發生急性腦膨出，本組共有18例出現術中急性腦膨出。通過先行血腫部位鉆孔清除部分積血再行血腫清除術，達到緩慢平穩減壓，防止填塞效應突然消失，導致對側損傷部位血腫發生或增大，一定程度上能夠避免術中急性腦膨出的發生[4-5]。

目前，國內外學者大多認為TMIH預后較差。Caroli等[1]報道95例TMIH患者中預后不良占27%。趙時雨等[3]報道預后不良達30.8%。本組資料顯示預后不良達30.4%，與國內外報道基本一致，但目前對影響TMIH預后因素報道較少。Caroli等[1]認為，以硬膜下合并腦內血腫為主的類型、低GCS評分、持續存在并進行性加重的顱內高壓和瞳孔對光反應消失提示預后很差。Koumtchev[6]認為，從外傷發生到得到治療的時間也對預后有著重要的影響。本組通過多因素分析發現，入院GCS評分、瞳孔變化、環池受壓、中線移位、SDH+ICH類型和手術減壓治療是影響預后獨立危險因素。

近年的臨床研究顯示，去骨瓣減壓術能較有效地降低顱內壓、增加腦血流量，降低致殘率及致死率[7]。本研究結果表明，去骨瓣減壓能夠明顯改善TMIH患者的預后，并且其OR值為18.02，預測風險大于其他預后因素，證實去骨瓣減壓是TMIH預后的重要指標之一。GCS評分是衡量顱腦外傷后病情變化嚴重程度的主要指標，評分越低，腦損傷越嚴重。Aarabi等[8]的研究表明，GCS＞6分患者預后良好是GCS＜6分者的10倍。本文結果顯示，預后不良組平均GCS評分5.78分，入院GCS評分是預測TMIH的重要預后因素。中線結構、環池受壓和瞳孔變化是反映深部腦組織如間腦和腦干損傷情況的證據，因此存在這些因素的患者預后相對較差。SDH+ ICH是TMIH預后獨立危險因素，本組52例SDH+ICH患者中預后不良占56%。

綜上所述，入院GCS評分、中線結構、環池受壓、血腫類型、瞳孔變化和去骨瓣減壓術是TMIH預后獨立危險因素，臨床治療時需要充分掌握TMIH的臨床特點，及時而規范的治療，解除腦干受壓，使中線移位及時恢復。

[1]Caroli M,Loeatelli M,Companella R,et al．Multiple intracranial lesions in head injury:clinical considerations,prognostic factors,management,and results in 95 patients[J]．Surg Neurol,2001,56 (2):82-88．

[2]Vincent J L,Berre J．Pdmer on medical management of severe brain injury[J]．Crit Care Med,2005,33(6):1392-1399．

[3]趙時雨,袁先厚,陳衛國,等．外傷性多發性顱內血腫的預后評估[J]．中華創傷雜志,2003,19(1):53-54．

[4]Su T M,Lee T H,Chen W F,et al．Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma:clinical features and outcome[J]．J Trauma,2008,65 (6):1298-1302．

[5]Shen J,Pan J W,Fan Z X,et al．Surgery for contralateral acute epidural hematoma following acute subdural hematoma evacuation:five new cases and a short literature review[J]．Acta Neurochir(Wien),2013,155(2):335-341．

[6]Koumtchev Y．Our experience in diagnosing and surgical treatment of traumatic intracranial hematomas．Analysis of 610 patients[J]．Folia Med(Plovdiv),1993,35(3-4):55-59．

[7]梁玉敏,江基堯．去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷-放棄還是堅持[J]?中華神經外科雜志,2012,28(2):207-209．

[8]Aarabi B,Hesdorffer D C,Ahn E S,et al．Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J]．J Neurosurg,2006,104:469-479．

2013-03-14）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（2011ZYC-A61）

315800 寧波北侖區人民醫院神經外科（樂海偉、沈偉）；浙江大學醫學院附屬第一醫院神經外科（沈建、周永慶）