克氏針軟骨下排釘輔助支撐在復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療中的應(yīng)用

呂國(guó)強(qiáng) 黃淑明 褚旭峰 蘭樹華 葉積飛 鄭榮宗 吳泉州

克氏針軟骨下排釘輔助支撐在復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療中的應(yīng)用

呂國(guó)強(qiáng) 黃淑明 褚旭峰 蘭樹華 葉積飛 鄭榮宗 吳泉州

脛骨Pilon骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的骨折，約占所有脛骨骨折的7%～10%[1]。復(fù)雜的脛骨Pilon骨折系高能量暴力損傷所致，易發(fā)生關(guān)節(jié)面壓縮塌陷或干骺端爆裂，且常伴腓骨遠(yuǎn)端骨折和嚴(yán)重軟組織損傷[2]。由于損傷常較嚴(yán)重，手術(shù)治療后創(chuàng)口易并發(fā)感染、皮膚壞死，甚至鋼板外露、遺留傷殘等，使得臨床處理較為棘手[3]。該類骨折為Rüedi-Allgwer分型Ⅲ型與AO分型C3型，其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，骨折塊粉碎、移位，治療時(shí)如何在減少并發(fā)癥的前提下更好地重建與維持脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的完整結(jié)構(gòu)，已成為骨科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)[4]。我們自2006-05—2012-01，采用克氏針軟骨下排釘輔助治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折18例，獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 18例復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者中男13例，女5例；年齡22～74歲，平均37.8歲；左側(cè)10例，右側(cè)8例。致傷原因：高處墜落傷12例，重物砸傷1例，交通事故傷3例，運(yùn)動(dòng)傷2例。均為Rüedi-Allgo wer分型Ⅲ型、AO分型C3型骨折。開放性骨折3例，閉合性骨折15例。合并腓骨骨折16例。受傷至手術(shù)時(shí)間2h～16d，平均8.7 d。

1.2 治療方法 開放性骨折行急診手術(shù)內(nèi)固定，閉合性骨折均待局部腫脹消退、出現(xiàn)皮紋征后再行手術(shù)。常規(guī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、脛腓骨中上段正側(cè)位X線片、脛腓骨下端CT三維重建等檢查，以評(píng)估骨折粉碎、移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。對(duì)于合并腓骨遠(yuǎn)端骨折者，先復(fù)位腓骨以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線與高度，以利脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面重建。常規(guī)消毒鋪巾，在止血帶下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)腓骨遠(yuǎn)端骨折及后踝骨折者，取腓骨后外側(cè)入路聯(lián)合脛骨前內(nèi)側(cè)入路；對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端伴有后踝、內(nèi)踝骨折者，取內(nèi)后側(cè)入路聯(lián)合前外側(cè)入路。暴露骨折端后，沖洗術(shù)野創(chuàng)面，探查關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)游離碎骨片。按照由外向內(nèi)、由后向前的順序直視下復(fù)位脛骨下端關(guān)節(jié)面。如存在后踝骨塊或關(guān)節(jié)面壓縮塌陷時(shí)，臨時(shí)打開前方主骨塊，聯(lián)合后外側(cè)切口將移位或塌陷的后踝關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，然后整復(fù)中央“天花板”及前方骨塊以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的完整；以距骨關(guān)節(jié)面作為復(fù)位的模板，復(fù)位后使用2～3枚克氏針行軟骨下排釘輔助支撐復(fù)位的關(guān)節(jié)面，然后處理內(nèi)踝骨塊。對(duì)于重建塌陷的關(guān)節(jié)面和粉碎性的移位骨塊復(fù)位后骨折端出現(xiàn)缺損者，取髂骨或人工骨植骨填充缺損支撐復(fù)位的骨折，經(jīng)C臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，行脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)解剖鎖定板或“L”型排釘解剖鎖定板內(nèi)固定；伴有內(nèi)踝骨塊者行空心螺釘或克氏針張力帶固定，伴有后踝骨折者予以接骨板支撐。對(duì)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在下脛腓聯(lián)合分離者，用1～2枚螺釘固定。沖洗切口，徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，修復(fù)破損的關(guān)節(jié)囊和伸肌支持帶，逐層縫合，腫脹顯著者切口周緣皮膚行網(wǎng)眼減張，留置硅膠引流管接負(fù)壓引流，無(wú)菌棉墊加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，加強(qiáng)消腫及預(yù)防血栓形成，使用抗生素2～5d以預(yù)防感染，根據(jù)引流量情況于術(shù)后2～3d拔除引流管。術(shù)后即時(shí)開始足趾屈伸及膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3～4周在康復(fù)師指導(dǎo)下行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重。應(yīng)用月urwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)術(shù)后即刻與術(shù)后1年骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；按照Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)末次隨訪時(shí)的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組患者出院后均獲門診隨訪，隨訪時(shí)間15～52個(gè)月（平均31.9個(gè)月)，患者在術(shù)后10～48周（平均18.7周）經(jīng)X線片或三維CT重建提示達(dá)骨性愈合，其中延遲愈合2例。術(shù)后發(fā)生切口壞死2例，經(jīng)換藥等治療后分別于3、6周后痊愈；創(chuàng)口感染3例，其中2例經(jīng)換藥聯(lián)合抗感染治療痊愈，1例經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合抗感染治療5周后痊愈；無(wú)急、慢性骨髓炎形成；無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等發(fā)生。手術(shù)后即刻與術(shù)后1年骨折的復(fù)位質(zhì)量基本相同。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：優(yōu)8例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)83.3%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查所見見圖1。

圖1 74歲女性患者，高處墜落傷致右側(cè)Redi-Allgower分型Ⅲ型脛骨Pilon骨折，其手術(shù)前后影像學(xué)檢查所見（A～D：術(shù)前X線片及CT三維重建示嚴(yán)重粉碎性骨折伴關(guān)節(jié)面壓縮塌陷；E、F：術(shù)后X線片示采用克氏針軟骨下排釘輔助治療后脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位）

3 討論

3.1 復(fù)雜脛骨Pilon骨折的特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī) 復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者往往伴有較為嚴(yán)重的軟組織損傷，傷后肢體多因骨折部的血腫及骨折端的擠壓與刺激、軟組織挫傷等而出現(xiàn)顯著腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰或血泡。若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，易因醫(yī)源性創(chuàng)傷而使術(shù)后切口感染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，術(shù)前對(duì)軟組織損傷的評(píng)估與控制對(duì)于復(fù)雜脛骨Pilon骨折的治療也極為重要。本組患者受傷至手術(shù)時(shí)間平均為8.7d，我們建議閉合骨折在傷后1～2周，肢體局部出現(xiàn)皮紋征、軟組織條件好轉(zhuǎn)、腫脹消退即可盡早安排手術(shù)。一般認(rèn)為超過(guò)3周，骨折端出現(xiàn)血腫機(jī)化，骨折復(fù)位較難，不易達(dá)到解剖復(fù)位而影響預(yù)后療效[7]。本組15例閉合性嚴(yán)重Pilon骨折患者均采取延期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，均取得較滿意的療效。我們認(rèn)為延期手術(shù)可使骨折端臨時(shí)得到穩(wěn)定，避免骨折端進(jìn)一步刺激軟組織和早期手術(shù)的創(chuàng)傷，使骨折周圍的軟組織能得到修復(fù)；此外，待軟組織腫脹消退后可使手術(shù)置入內(nèi)固定物后切口縫合張力減少，能有效降低皮膚壞死與感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 克氏針排釘技術(shù)的必要性 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，關(guān)節(jié)面不平整、不穩(wěn)定以及力線異常導(dǎo)致的長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)載可引起軟骨發(fā)生退行性改變，而復(fù)位程度是影響遠(yuǎn)期功能預(yù)后的關(guān)鍵因素[8]，所以，關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是復(fù)雜脛骨Pilon骨折治療最重要的因素。對(duì)于Pilon骨折最滿意的治療效果是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)位良好、活動(dòng)正常的踝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少踝關(guān)節(jié)周圍并發(fā)癥的發(fā)生。鎖定鋼板的多枚螺釘呈多角度固定，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端既能起到角穩(wěn)定、抗拔出的堅(jiān)強(qiáng)固定，又能起到一定的支撐固定的作用，同時(shí)還能夠保護(hù)骨皮質(zhì)的血運(yùn)。軟骨下骨板的質(zhì)量對(duì)于預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷非常重要。由于復(fù)雜脛骨Pilon骨折關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎，因骨塊細(xì)小，抑或因近關(guān)節(jié)面而無(wú)法依靠鎖定螺釘有效固定、支撐，常常導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失。有研究表明，軟骨下克氏針可明顯增強(qiáng)壓陷型關(guān)節(jié)面的承載力，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止術(shù)后在非負(fù)重運(yùn)動(dòng)期間關(guān)節(jié)面高度的喪失[9]。本組患者采用克氏針軟骨下排釘輔助固定，治療后即刻與術(shù)后1年骨折的復(fù)位質(zhì)量相似，表明軟骨下克氏針排釘輔助支撐可有效減少關(guān)節(jié)面復(fù)位再丟失。

3.3 克氏針排釘技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 克氏針排釘技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）由于復(fù)雜脛骨Pilon骨折的關(guān)節(jié)面粉碎、塌陷，關(guān)節(jié)面周圍的碎骨塊常常太小而無(wú)法用螺釘?shù)绕渌绞焦潭ǎ耸厢樇?xì)小，能夠避免骨折部無(wú)法固定而缺損或固定時(shí)發(fā)生醫(yī)源性劈裂的危險(xiǎn)。（2）各克氏針能起到軟骨下有效支撐關(guān)節(jié)面，增強(qiáng)軟骨下骨板強(qiáng)度，彌補(bǔ)傳統(tǒng)脛骨遠(yuǎn)端接骨板的不足，避免后期脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面再次塌陷，有效減少因關(guān)節(jié)面不平整而發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎。（3）克氏針聯(lián)合螺釘，可以起到多角度、多點(diǎn)網(wǎng)狀固定粉碎的骨塊，提高脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的固定強(qiáng)度。但必須指出，克氏針做排釘留置于骨內(nèi)可能出現(xiàn)針尾對(duì)周圍組織的激惹。另外，因克氏針光滑無(wú)螺紋，在后期運(yùn)動(dòng)中或骨塊吸收的情況下有發(fā)生松動(dòng)退針的風(fēng)險(xiǎn)。由于本組病例數(shù)較少，這一技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)還有待進(jìn)一步觀察。

3.4 技術(shù)要點(diǎn) 在重建骨骼結(jié)構(gòu)時(shí)，往往因脛骨遠(yuǎn)端粉碎、壓縮塌陷而使得踝關(guān)節(jié)面的高度丟失，通常情況對(duì)于伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折者先行復(fù)位固定以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的高度，然后脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位以距骨頂作為參照，由后向前、由外向內(nèi)的順序逐一復(fù)位。由于骨折撬撥、復(fù)位后多存在關(guān)節(jié)面近端骨缺損，為此，我們主張取自體髂骨行骨缺損區(qū)充分植骨以支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，在增加骨折端的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，起到有利于早期開始功能鍛煉和減少關(guān)節(jié)面再塌陷的風(fēng)險(xiǎn)的目的。脛骨遠(yuǎn)端靠近關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊逆i定螺釘固定時(shí)，除避免與其他螺釘相撞外，均盡量選用長(zhǎng)螺釘固定以起到支撐作用，對(duì)于無(wú)法通過(guò)鋼板固定的較大移位骨塊，可另加用螺釘固定。在進(jìn)行軟骨下克氏針排釘輔助支撐操作時(shí)，需嚴(yán)密把關(guān)克氏針的方向以免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，留置的克氏針尾端應(yīng)盡量貼附骨面、旋入鋼板側(cè)以減少對(duì)脛前肌腱的刺激。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜脛骨Pilon骨折，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，采用克氏針軟骨下排釘輔助支撐固定，能有效恢復(fù)及維持踝關(guān)節(jié)面的解剖，對(duì)提高手術(shù)質(zhì)量改善患者的預(yù)后有一定的幫助。

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2013-11-15）

（本文編輯：沈叔洪）

323000 麗水市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

蘭樹華，E-mail：lsh2681225@163.com