醫院臨床藥學工作的新內容及新進展

寧 紅,楊 敏,饒友義

（四川省綿陽市中心醫院,四川 綿陽 621000）

人類疾病的復雜多樣化,新藥的不斷開發與上市,使藥物的合理、安全應用面臨著重重考驗。用藥不合理、藥害事件不斷發生等問題,迫切需要藥師深入臨床,因此,藥學與臨床相結合的橋梁學科——臨床藥學應運而生。臨床藥學的興起與發展已經歷了半個多世紀的歷程,我國的臨床藥學受西方臨床藥學影響而被提出和得到發展,我國臨床藥師的工作方法也多借鑒西方國家的經驗和模式,并結合自身實際摸索前進。因此,我們需要不斷了解國外臨床藥學的動態和進展,結合實際學習新方法,開展新工作。筆者對國內外醫院臨床藥學的新內容和新進展進行了探討,現報道如下。

1 國內外醫院臨床藥學工作的新內容和新進展

1.1 藥物軟件的設計及有效利用

臺灣某醫院臨床藥師與軟件工程師合作開發了一款抗生素劑量計算系統,選定了13種劑量與腎功能緊密聯系的抗菌藥物,根據患者體重和肌酐清除率來推薦合適劑量,推薦的劑量從標準治療劑量到最大劑量不等,臨床醫生輸入患者相關信息后,劑量自動生成。從軟件投入使用后,監測了38647張抗菌藥物處方,劑量不正確率下降了80.00%,藥物性腎損害率由12.39%降至9.47%。隨著臨床醫生對此劑量推薦軟件利用率的提高,對臨床藥師建議的接受率也逐步提高,平均接受率達97.56%[1]。

內蒙古某醫學院附屬醫院及石家莊某醫學院附屬醫院自主研發了臨床藥物監控軟件,于2011年正式運行。臨床藥師以普外科試點,通過軟件對門診處方及住院醫囑進行及時審核和提醒。新型軟件可自主識別劑量錯誤、用法錯誤及非法處方；并與住院電子病歷系統同步,自主填報抗菌藥物使用情況。自新型計算機審核系統運行以來,普外科門診收治患者48562例,住院部5776例,處方合理比例較運行前有所提高,抗菌藥物使用率有所降低。這個系統大大提高了臨床藥師的工作效率,使處方審核更細化、更全面,有效促進了醫院的合理用藥,提高了醫院藥學服務質量[2]。

1.2 開放咨詢門診

臺北某醫院針對哮喘門診患者開展了臨床藥師哮喘咨詢門診和護士主管教育工作,并進行了臨床試驗評估效果。共納入91例受試對象,隨機分為3組,A組為護士哮喘教育組；B組為護士教育聯合臨床藥師哮喘咨詢門診組；C組為常規門診組。分別在開始試驗的第0,3,6個月評估效果。結果發現,B組患者的臨床癥狀緩解最快且最明顯,A組和B組患者對哮喘認知顯著高于C組,說明臨床藥師的哮喘咨詢門診有利于哮喘患者更好地了解哮喘,提高依從性,有利于病情的改善和預后[3]。

1.3 成立專科治療小組

Heisler等[4]針對糖尿病合并高血壓患者,成立了臨床藥師用藥管理團隊。在5個臨床試驗中心開展了隨機對照試驗,觀察患者的血壓控制情況。試驗組1797例患者,臨床藥師參與用藥管理；對照組2303例患者,常規治療。干預措施進行了14個月,分別在干預措施開始6個月前和干預措施停止6個月后評估收縮壓的控制情況。結果顯示,干預措施結束6個月后,試驗組的收縮壓比干預措施開始6個月前的平均收縮壓下降了9 mmHg；與對照組比較,試驗組的平均收縮壓低于對照組2.4 mmHg（95%CI∶3.4～1.5,P =0.001）,在達到目標降壓值的患者中,試驗組比對照組達到更早。

美國佛羅里達州波爾克郡醫療體系,創建了特色的臨床藥師介入管理工作模式。為了評估臨床藥師對2型糖尿病患者的管理情況,開展了為期1年的臨床試驗。共納入564例2型糖尿病患者,最終477例患者完成了整個試驗過程,并納入統計分析。結果顯示,與基線情況相比,臨床藥師介入管理后,患者的各項指標有顯著改善,基線僅有55%的患者糖化血紅蛋白小于7%,試驗結束時有72%的患者糖化血紅蛋白低于7%；基線平均收縮壓為(134±11)mmHg、平均舒張壓(81±9)mmHg,試驗結束時平均收縮壓(128±9)mmHg（P =0.01）、平均舒張壓(77±8)mmHg（P =0.001）；與基線水平相比,臨床藥師介入管理后受試患者平均入院率下降了 30.00% ,入住重癥監護病房（ICU）率下降了 24.00%[5]。

1.4 加入綜合治療團隊

Passanisil等[6]加入老年康復綜合治療移動小組,此小組的主要任務是為全院老年患者診治提供老年醫療專業建議及多學科咨詢。以往的綜合治療小組只納入專科醫生的觀點和建議,臨床藥師加入后從藥學專業角度提供建議。通過對153例老年患者的389例次干預結果進行分析和評價,臨床藥師加入小組后,治療有效率提高了12.00%[6]。

1.5 擴大培訓范圍

為了降低心力衰竭和心肌梗死患者30 d內的再入院率,美國臨床藥學學院發起了對出院患者及其家屬提供咨詢的新工作。提供咨詢的主要內容包含藥物服用方法、劑量、頻次,藥物相互作用、避免服用的其他藥物、常見不良反應、藥理作用、疾病復發的初始體征、飲食注意、良好的生活方式,以及在什么情況下需要暫時停藥[7]。

1.6 豐富培訓內容

美國密蘇里州臨床藥師對基礎醫療醫生進行藥物培訓,培訓內容為醫保目錄、藥品價格及藥物利用分析結果。培訓內容提倡優先應用醫保覆蓋藥物,以及疾病首選藥物,使普通處方花費平均降低了 2.1%[8]。

1.7 急診醫療

阿聯酋迪拜的4家公立醫院及10家私立醫院對臨床藥師在急診醫療的作用進行了調查和分析。調查以訪問的形式進行,訪問主體為急診科醫生、護士及其他醫療專業人員,共396人接受了訪談調查。83.6%的受訪者認為急診科需臨床藥師的專業用藥建議,但擁有急診臨床藥師的醫療機構僅占30.7%；75.7%的受訪者認為用藥時需有臨床藥師在場,而45%的受訪者在應用高危藥物時考慮咨詢臨床藥師意見。試驗結果同時對臨床藥師在急診醫療中藥物的合理應用、藥物咨詢、監測不良反應和藥效等方面的作用給予了肯定[9]。

1.8 重癥醫療

ICU患者通常病情嚴重,且用藥種類較多,劑量偏大,故藥物治療相關問題也極易發生。Trine等[10]經17個月的統計和分析,共納入188例ICU患者,其中,臨床藥師發現85%的患者存在藥物治療相關問題,共計538條處理建議,臨床醫生對建議的采納率為76%（95%CI 74%～78%）,經糾正后,臨床效果及時有效,表明臨床藥師在ICU中發揮了重要作用。

1.9 藥物重整

目前,西方國家醫療保健領域正逐步完善,全面推行藥物重整工作。以前大部分醫院是由護士或住院醫師完成,現由臨床藥師承擔此項服務[11]。藥物重整是比較患者正在應用的藥物方案與新開立醫囑是否一致的過程。這些正在應用的藥物包括處方藥、非處方藥、天然藥物、保健品等。藥物重整服務模式需要醫務人員在患者的不同治療階段,對患者所服用藥物,過敏史有詳細、準確的記錄。醫療環節的每次轉換,如入院、轉科和出院；醫療保健的每個階段,包括社區、急診、ICU、普通病房、康復中心,這些環節和階段都需要藥物重整[12]。藥物重整工作的開展,可保證患者用藥的安全性,同時避免藥療偏差,如漏服藥物、重復用藥、劑量錯誤和藥物相互作用。

2 國外臨床藥師作用評價

Abdulaziz等[13]從臨床作用和經濟方面探討了臨床藥師在心血管疾病二級預防中的作用。檢索了13個數據庫,203個文獻,經篩選后最終納入51個臨床研究,其中45個隨機對照臨床試驗,6個非隨機對照臨床試驗,8個經濟學評價臨床試驗。結果顯示,臨床藥師加入心血管事件二級預防綜合治療小組,通過用藥教育和治療方案管理,可更好地改善患者的臨床癥狀,減少藥物性心血管不良反應發生率,降低心血管事件發生風險,最終可減少患者的經濟支出,改善患者的生活質量,降低死亡率。

Maryam等[14]為干細胞移植中心提供腸外營養指導和監護,并開展了隨機對照臨床試驗。試驗組為基于臨床藥師指導的腸外營養支持,對照組為常規腸外營養方案。試驗為期3個月,共納入79例干細胞移植患者。試驗組所需的腸外營養支持時間為（10.7 ±4.2）d,顯著低于對照組（18.4 ±5.5）d（P＜0.01）,對照組能量攝入量低于標準需要量（P＜0.01）,試驗組平均住院天數少于對照組（P＜0.01）,但試驗組腸外營養支持相關并發癥及高血糖反應的發生率高于對照組（P＜0.01）。

比利時根特大學調查和研究了患者用藥相關問題的內容和種類,并評價臨床藥師在發現和處理這些問題中所發揮的作用。第一部分試驗為期8個月,納入168例患者,結果顯示,醫生和護士發現并報告藥品不良反應病例數遠不及臨床藥師通過與患者交談獲知的不良反應病例數。一方面,由于比較嚴重的不良反應才能引起醫生和護士的注意；另一方面,醫生和護士對藥物的相關作用及藥品不良反應知識不足。第二部分試驗為期3個月,納入110位患者,其中藥物治療相關問題患者23例,藥品不良反應和藥物依從性差是主要原因。第三部分試驗為期4個月,臨床藥師共向100位患者提供了304條用藥建議,覆蓋了1137種藥物。在這些建議中,臨床醫生認可度為59.7%,評價小組認可度為 92.4%～ 97.0%[15]。

3 討論

西方國家的臨床藥學服務已經滲透到各醫院的各個科室,同時社區醫療、家庭醫療、養老院等基礎醫療機構也在積極開展藥學服務,臨床藥學工作呈現專科化和精細化,臨床藥師的作用也得到了認可。我國合理用藥的觀念雖已深入人心,臨床藥師隊伍也在不斷壯大,但我國臨床藥學發展不均衡,臨床藥學工作的開展還存在很多困難。Li等[16]納入了75個臨床試驗,來評價中國的臨床藥師在醫療機構的工作內容和現狀。68%的試驗在住院系統完成,主要涉及的工作是臨床醫生和患者教育,評估并監督醫院藥物制度的實施情況,審核醫囑；在門診開展的臨床試驗主要內容是患者教育。在中國,臨床藥師的重點工作是抗菌藥物的合理使用,納入的試驗中44%的臨床試驗主題為抗菌藥物,且多數臨床藥師的藥學干預與行政干預相配合,以確保更順利地進行。開展臨床藥師相關臨床試驗的醫療機構多為大型醫院,63%分布在中國的各個省會城市。

我國臨床藥學起步較晚,盡管在理論研究和實踐方面都取得了一定成績,但尚不能滿足快速發展的醫藥衛生事業的要求,與發達國家水平相比還有很大差距。一方面,合格的臨床藥師隊伍嚴重不足,是我國臨床藥學工作精細化的瓶頸,這需要我國積極開展在職藥師規范化培訓,可持續培養臨床藥師；完善改革現行臨床藥學教育制度,使培養的人才更貼近臨床需求；逐步推行臨床藥學人才專業化；另一方面,借鑒國外的先進技術,優化工作模式以緩解人員匱乏窘境,對我國的臨床藥學工作的順利開展和進步有很大幫助。

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