腹腔鏡下預防性腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌患者8例報道

梁 宇任勝強*蔡雅富劉星明

徐立奇1桑乾宏1王強輝1沈 乾1祖雄兵2

1. 浙江寧波解放軍第113醫(yī)院泌尿外科（寧波 315040）；

2.中南大學湘雅醫(yī)院泌尿外科

腹腔鏡下預防性腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌患者8例報道

梁 宇1任勝強1*蔡雅富1劉星明1

徐立奇1桑乾宏1王強輝1沈 乾1祖雄兵2

1. 浙江寧波解放軍第113醫(yī)院泌尿外科（寧波 315040）；

2.中南大學湘雅醫(yī)院泌尿外科

目的討論預防性腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術治療陰莖癌的臨床療效。方法回顧性分析8例（16側）接受腹腔鏡下預防性腹股溝淋巴結清掃術患者的臨床資料。依據(jù)股三角體表標志建立3個Trocar，從股三角尖端向頭側分離皮瓣，清掃邊界上至腹股溝韌帶、下至股三角尖端、內(nèi)側界為長收肌內(nèi)側，外側界至縫匠肌外緣，清掃界限內(nèi)的腹股溝淺深組淋巴結群。結果8例（16側）腹腔鏡下預防性腹股溝淋巴結清掃術均順利完成，清掃手術時間平均每側（103±18.4）min（8例患者按16側計算），出血量平均（48.5±7.5）mL，清掃淋巴結數(shù)目平均每側（8.8±1.8）枚，總計141枚淋巴結，其中2例患者各自在一側中發(fā)現(xiàn)1枚陽性淋巴結。術后1例（1側）切口蜂窩織炎，2例（共計2側）下肢水腫。隨訪時間為9～33個月，平均（24±10.5）月，所有患者腹股溝區(qū)無腫瘤復發(fā)和轉移。結論 腹腔鏡下預防性腹股溝淋巴結清掃術是一種針對陰莖癌腹股溝淋巴結安全、有效的治療手段，且術后并發(fā)癥少，皮瓣壞死低。

陰莖腫瘤; 腹股溝; 淋巴結切除術; 腹腔鏡

陰莖癌為男性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，約占男性腫瘤1%，多見于40～60歲有包莖或包皮過長的病人。目前陰莖癌的治療手段仍以手術治療為主，聯(lián)合放療、化療、激光治療等。手術治療包括陰莖部分切除或陰莖全切除術以及髂腹股溝淋巴結清掃術。但經(jīng)典根治性腹股溝淋巴結清掃術雖然清掃范圍廣、控瘤效果確切，但切口長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥非常高。即使是改良根治術，如：Catalona 改良術、腹股溝皮橋術式、保留大隱靜脈的改良根治術[1]等，雖然術后并發(fā)癥發(fā)生較根治術下降，但術后的控瘤效果受到了質疑。因此開放腹股溝淋巴結清掃一直困擾著醫(yī)生和患者。回顧我科于2011年9月至2013年9月收治的8例接受腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術陰莖癌患者的臨床資料，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

本組8例，年齡40～69歲，平均年齡58.8歲，其中6例一期陰莖全切或部分切除術+腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，2例二期腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術，原發(fā)灶病理7例鱗狀細胞癌，1例疣狀細胞癌。根據(jù)UICC（2009年）TNM分期：pT1期2例，pT2期6例；8例體查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結腫大。術前常規(guī)檢查排除手術禁忌證，盆腔B超和增強CT排除了遠期轉移；常規(guī)抗生素治療1～2周。

二、方法

術前在股部皮膚標記股三角邊界以及股動靜脈體表標志。采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，雙下肢分開外展，膝關節(jié)彎曲，術中先行陰莖部分切除或全切操作后（原發(fā)灶未切除的病例）再留置導尿管。在股三角頂點向下約2cm處做一1.0～1.5cm的切口，逐層切開皮膚、皮下，可使用剪刀將切口周圍皮下淺筋膜鈍性分離創(chuàng)建一間隙，盡量朝上向兩側分離超過5cm以方便創(chuàng)建手術操作層面。然后從切口處置入10mm套管（也可用Trocar模擬手指在淺筋膜層游離），接入CO2充氣，壓力維持15mmHg，術中將壓力降低調(diào)至10～12mmHg。然后置入30°觀察鏡，分別距離第一切口約6cm，股三角內(nèi)、外側標記線外約3～4cm處分別穿刺5mm、10mm套管，其中觀察鏡置入10mm套管，兩側的5mm、10mm套管分別置入吸引器和超聲刀。沿Scarpa筋膜平面將皮下、深筋膜間分離創(chuàng)建操作空間，分離過程中皮下與深筋膜間的脂肪纖維組織可用超聲刀直接切斷。當皮瓣分離后，整個操作空間由皮膚、皮下組織組成頂,供應皮膚皮下的血管與淋巴結被完整保留下來；而底部是深層組織，其內(nèi)有淺組淋巴組織、大隱靜脈、闊筋膜和大腿深層肌肉群。整個清掃手術首先從股三角的尖部開始，在Camper's筋膜淺層與Scarpa's筋膜之間向頭側分離，向上超過腹股溝韌帶上直至暴露精索，將清掃的上極脂肪組織和淋巴結向下分離，內(nèi)側界為長收肌內(nèi)側，外側界至縫匠肌外緣，通過解剖出大隱靜脈，并以之為標志，清掃腹股溝淺組淋巴結群。將股靜脈前面的淋巴脂肪組織清除后，切開股鞘，游離出股動脈和股靜脈，將股管內(nèi)的脂肪和淋巴組織取出（深組術中冰凍），使股血管骨骼化。將標本放入標本袋內(nèi)經(jīng)10mm套管取出。術后負壓吸引腹股溝區(qū)加壓包扎2～5d，直至引流液小于15mL且連續(xù)2d后拔除負壓引流管。

結 果

8例16側腹腔鏡手術組無一側中轉開放手術。其中：每側淋巴清掃手術時間90～145min，平均（103± 18.4）min，術中出血量30～70mL，平均（48.5±7.5）mL，清掃淋巴結數(shù)目為4～12枚/側，平均8.8±1.8枚/側，8例16側總計清掃出141枚淋巴結，其中2例患者各自在一側發(fā)現(xiàn)1枚陽性淋巴結（總計2枚）。引流管留置時間5～10d，平均（7.6±1.5）d。術區(qū)切口完全愈合時間7～12d，平均（8.8±2.1）d。術后并發(fā)癥：8例患者共計16側手術術后并發(fā)癥：1側出現(xiàn)切口蜂窩織炎（口服抗生素，未影響切口愈合），2側下肢水腫（術后3月內(nèi)無特殊處理均自行消退，未影響日常生活）。余患者無皮膚壞死、血清腫、淋巴囊腫、下肢靜脈血栓等，隨訪時間為9～33個月，所有患者腹股溝區(qū)無腫瘤復發(fā)和轉移。

討 論

腹股溝有無淋巴結轉移及其范圍、程度是影響陰莖癌患者預后的重要因素。一項單中心研究[2]指出，無腹股溝淋巴結轉移的陰莖癌患者5年生存率可達46%～100%，平均約73%；而有腹股溝淋巴結轉移的患者即使行淋巴結清掃術，其5年生存率也降至0～86%，平均約60%。同時，淋巴結轉移的程度也顯著影響了生存率[3]，轉移淋巴結數(shù)未超過2個的患者其5年生存率為77%，一旦轉移淋巴結數(shù)超過2個，患者的5年生存率可降至25%。顯然，盡早行腹股溝淋巴結清掃術可提高患者的生存率，尤其是不能用檢測手段檢出的微轉移灶在轉變成臨床病灶之前的患者更是能從早期淋巴結清掃術中獲益，因此我們認為對陰莖癌患者尤其是N0期的患者施行預防性腹股溝淋巴結清掃術是必要的。最初Korkes等[4]提出了腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的理念，2008年Tobias-Machado等[5]對15例陰莖癌患者進行了一項前瞻性對比研究，結果顯示腔鏡組與開放組在手術時間及清掃出的淋巴結數(shù)目并無明顯差別，隨訪平均31.9月均無腫瘤復發(fā)；同時開放組術后并發(fā)癥率為70%，腔鏡組并發(fā)癥率僅20%，大大縮短了患者的手術時間，因此認為腹腔鏡淋巴結清掃術是可行的，不僅控瘤效果可靠還能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)首次報道該術式的是張杰秀等[6]，2009年對一名淋巴結觸診陰性患者進行了雙側腹股溝淋巴結清掃術，雖然手術時間較長，但術后隨訪的3個月內(nèi)除淋巴瘺致拔管時間延長外，并未出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

我們體會腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術能順利完成的關鍵步驟之一是皮下操作空間的建立。但在建立皮下操作空間之前，術前對病人兩側股三角邊界做標記是非常有幫助的，因為股三角的體表標記不僅幫助套管的放置，而且術中有助于手術面和清掃邊界的判斷。張杰秀等[6]報道的一例腹腔鏡下陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術中，術中就出現(xiàn)左下肢淋巴脂肪組織切除范圍過大，出現(xiàn)手術耗時4h10min，且術后出現(xiàn)淋巴瘺200mL/d，明顯多于右側。另外Sotelo等[7]提出也可在術前行多普勒超聲檢查腹股溝區(qū)，了解區(qū)域淋巴結分布情況，從而盡量控制手術范圍。對于操作空間的建立，我們用的是在標記的股三角頂點（即內(nèi)收肌和縫匠肌交界的體表投影）向下一橫指約2cm處做一1.0～1.5cm的切口，逐層切開皮膚、皮下Camper's筋膜淺層，再下為白色半透明膜狀層Scarper's筋膜，使用剪刀或手指在切口周圍皮下鈍性分離創(chuàng)建一間隙，向兩側分離距離最好超過5cm以便手術操作層面的充足創(chuàng)建，在繼續(xù)建立雙側的套管后，使用超聲刀從股三角的尖部開始在Camper's筋膜和Scarper's筋膜之間向頭側分離，通過分離尋找大隱靜脈，然后沿大隱靜脈向頭側分離至卵圓孔大隱靜脈匯入股靜脈處，打開篩筋膜后清掃深組股血管內(nèi)側淋巴結。但有時皮下組織較多，術中大隱靜脈或屬支難于分辨時，可以通過向上分離暴露銀白色的腹股溝韌帶，在其下方向下切除股外側表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結節(jié)下約3cm，暴露隱靜脈裂孔，從而顯示大隱靜脈。

關于皮膚壞死：由于大腿區(qū)域的皮膚血供主要來自股動脈的分支，而腹股溝區(qū)全層皮瓣血供由兩種動脈叢即淺層筋膜皮下血管叢和深筋膜層血管叢供應。股動脈穿支穿動脈分出的較大分支在Campere筋膜深層形成深筋膜血管叢，后者發(fā)出小的升支與皮下血管叢相交通。另外穿動脈發(fā)出的斜支不參與深筋膜血管叢形成，而直接走行到皮下參與皮下血管叢形成[8]。游離皮瓣清掃腹股溝淺深筋膜時不可避免的結扎或損傷了如陰部淺動脈、旋髂淺動脈、腹壁淺動脈等各分支，而且被清掃的深筋膜血管叢和斜支動脈完全破壞，術后皮膚血供的主要供給僅剩下來自淺筋膜淺層（Camper's筋膜）的血管吻合支。腹腔鏡手術采用不等平面的三個小切口，總長度約3cm，對皮下血管叢的破壞明顯減少，利于切口的愈合，減少了皮瓣壞死發(fā)生。

目前文獻報道的腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術病例總數(shù)不多，且缺少關于預防性清掃術大樣本、多中心的前瞻性研究的報道。作為針對腹股溝淋巴結一種新穎的治療方案，是未來的研究熱點。

1 梁宇, 袁俊斌, 陳敏豐, 等. 陰莖癌改良預防性腹股溝淋巴結清掃術30例報告. 中國男科學雜志 2013; 27(10): 30-32, 38

2 Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world.Lancet Oncol2004; 5(4): 240-247

3 Kroon BK, Horenblas S, Lont AP,et al.Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases.J Urol2005; 173(3): 816-819

4 Korkes F, Moniz RR, Castro MG,et al. Modified inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma has no advantages.J Androl Sci2009; 16: 33-36

5 Tobias-Machado M, Tavares A, Silva MN,et al. Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients?.J Endourol2008; 22(8): 1687-1691

6 張杰秀, 張煒小, 宋日進, 等. 腹腔鏡下陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術1例報道. 南京醫(yī)科大學學報·自然科學版2010; 30(9): 1375-1376

7 Sotelo R, Sanchez-Salas R, Carmona O,et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma.J Endoueol2007; 21(4): 364-367

8 Zhang Q, Qiao Q, Gould LJ,et al. Study of the neural and vascular anatomy of the anterolateral thigh f ap.J Plast Reconstr Aesthet Surg2010; 63(2): 365-371

（2014-07-25收稿）

Laparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection forthe treatment ofpatients with penile cancer: 8 cases report

Liang Yu1, Ren Shengqiang1*, Cai Yafu1, Liu Xingming1,
Xu Liqi1, Sang Qianhong1, Wang Qianghui1, Shen Qian1, Zu Xiongbing2
1. Department of Urology, the 113 Hospital of PLA, Ningbo 315040, Zhejiang, China; 2. Department of Urolgy, Xiangya Hospital, Central South University

Ren Shengqiang, E-mail: rshengqiang@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Laparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection in the treatment ofpatients with penile cancer.MethodsThe clinical data collected from 8 cases with penile cancer who underwent bilateral prophylactic inguinal lymph node dissectionwere retrospectively analyzed. In the 8 cases, three trocars were established according to trigonum femorale, the skin f ap was separated from trigonum femorale tip toward top, and lastly dissected were the shallow and deep lymph nodes conf ned to the anatomic space bordered by the inguinal ligament superiorly, the trigonum femorale tip inferiorly , the adductor longus medial margin medially, the Sartorius lateral margin laterally.ResultsLaparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissections for 8 patients were operated successfully , the mean operation time was 103±18.4min/lateral, the average number of dissected lymph nodes was 8.8±1.8/lateral , amount to 141, and 2 of them were pathologically positive. Postoperative complications included surgical site cellulitis(one case) and edema of lower extremity(2 cases). The 8 patients were followed up for 9 to 33 months, averaged to 24±10.5months. No patient had tumor recurrence and metastasis in inguinal region.ConclusionLaparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection is a safe and eff cient method for the treatment of penile cancer It has an advantage of few complications and skin f ap necroses.

penile neoplasms; groin; lymph node excision; Laparoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.007

R 737.27

*通訊作者, E-mail: rshengqiang@163.com