第十八講 關于怕冷癥的中醫診治思路※

●張惠敏 王 琦 楊玲玲 倪 誠 王 濟 李英帥 井慧茹 鄭燕飛 俞若熙 李 品 焦招柱 梁 雪

第十八講 關于怕冷癥的中醫診治思路※

●張惠敏 王 琦▲楊玲玲 倪 誠 王 濟 李英帥 井慧茹 鄭燕飛 俞若熙 李 品 焦招柱 梁 雪

怕冷癥是以機體寒熱調節障礙失衡、產熱不足、并對外在寒冷刺激耐受功能低下，而表現的軀體長年難以忍受寒冷，并伴有畏風、自汗等癥狀的病癥。怕冷癥屬于疑難雜病，患者由于得不到有效的治療而嚴重地影響工作和生活。本次講堂在王琦教授治療70余例怕冷癥臨床經驗以及對33例怕冷癥調查基礎上，結合2則典型病例，對怕冷癥的臨床表現、病因病機、治則治法、組方用藥進行了詳細的介紹和深入的探討，為中醫治療怕冷癥提供思路和借鑒。

怕冷癥 陽虛體質 桂枝加附子湯 玉屏風散

1 王琦教授開講

怕冷癥是以身體嚴重畏寒怕冷為主要癥狀，兼或伴隨有畏風、自汗、乏力、表情淡漠、性欲低下的一組癥候群。目前現代醫學對怕冷癥沒有明確的定義，發病機制尚不清楚，認為其屬于軀體形式障礙的一種表現，不能證實有器質性損害或明確的病理生理機制存在，一般采用運動治療、心理治療和（或）聯合抗精神病藥物治療。

怕冷癥屬于疑難雜癥，嚴重的怕冷癥患者即使在炎熱的三伏天也要穿冬天的衣服，但是理化檢測一般沒有嚴重的問題。西醫對此癥束手無策，甚至認為是患者的心理問題；中醫治療此癥又常出現誤治和錯治現象。目前，沒有教科書專門介紹怕冷癥中醫診治思路，就連參考文獻的數量也非常有限。自2010年來，我診治了70多例怕冷癥患者，經過治療大多數患者的怕冷癥狀得到顯著改善，穿衣薄厚接近正常人。為了推動臨床研究的進步，我對怕冷癥做了如下定義：怕冷癥是以機體寒熱調節障礙失衡、產熱不足、并對外在寒冷刺激耐受功能低下，而表現的軀體長年難以忍受寒冷，并伴有畏風、自汗等癥狀的病癥。怕冷癥確實存在，患者由于得不到有效治療非常痛苦，不能進行正常工作和生活。下面大家通過2則病例，以及33例調查分析，談談怕冷癥的臨床表現、病因病機、治則治法和處方用藥。

2 病案介紹

病案一 胡某，女，44歲，安徽人。2010年5月19日初診。主訴：嚴重怕冷6年余。現病史：6年前，第五次流產后出現全身怕冷、甚則寒戰，伴有大汗淋漓、乏力氣短、關節疼痛，遂去醫院檢查，自述未查出問題，類風濕因子陰性。但自此以后，患者的怕冷逐漸加重，夏天需穿長袖長褲、穿包腳面的鞋，后背披披肩，不能吹空調和電扇；冬天上身穿1件保暖內衣、1件薄羽絨上衣和1件厚羽絨服大衣，下身穿2條羊絨褲和1條保暖褲，腳穿厚靴子，并且很少出門。平時不能吃涼的食物，吃了則腹痛；大便2日1行。舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。既往史：盆腔炎3年，乳腺增生1年，心動過緩。人工流產5次。前4次流產后沒有休養，第2天就去上班，照常洗衣做飯。第5次流產后身體像垮了一樣，出現全身怕冷。診斷：怕冷癥。證屬腎陽虧虛，營衛不和。治法：溫補腎陽，調和營衛。處方：柴胡12g，枳殼10g，桂枝10g，黨參20g，熟附片20g（先煎2小時），白芍15g，炙甘草6g，生姜10g，大棗10g。21劑，水煎服。

2010年6月16日二診：服藥后怕冷癥狀減輕30%。經前期乳腺不適，食涼即小腹隱痛，心動過緩基本緩解，生氣即胸骨脹痛，饑餓感，面部起斑。上方將熟附片增加至30g，加石斛15g。21劑，水煎服。

2010年7月14日三診：服藥后怕冷癥狀減輕50%，其余諸癥減輕。處方：桂枝10g，白芍10g，黃芪60g，白術10g，防風10g，紫石英30g，熟附片30g（先煎2.5小時），炙甘草6g，生姜10g，紅棗10g。30劑，水煎服。

2010年11月17日四診：患者服藥3個月，怕冷癥狀控制80%，心悸已愈，入冬以來兩下肢、膝關節以下畏寒尤甚，腰、少腹、臀部亦冷，汗多。處方：熟地黃15g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，肉桂15g，熟附片40g（先煎3小時），仙靈脾15g，巴戟天15g，生黃芪60g，白術20g，防風10g。21劑，水煎服。

2010年12月8日五診：服上方后諸癥控制，繼續鞏固治療。處方：仙靈脾12g，仙茅10g，鹿角霜10g，川桂枝10g，白芍15g，熟附片20g（先煎1.5小時），生黃芪30g，白術20g，防風10g，麥芽60g，當歸10g，厚樸6g，炙甘草6g，生姜6g，紅棗6g。30劑，水煎服。

病案二 梁某某，男，27歲，浙江人，已婚。2012年5月14日初診。主訴：突發嚴重畏寒6個半月。現病史：患者于2011年10月底，勞累后夜間12點左右自覺烘熱，去除被子后，又立即感覺全身冰冷，立即于當地醫院就診，查各項指標均正常，未予處理。回家后自飲紅糖水，發汗少許。第2天癥狀略有好轉。第3天上班后被風扇吹了1～2分鐘后，又出現畏寒，即改尋中醫藥治療，當地大夫給開了發汗草藥，服用后面部通紅，出汗10小時。自此以后，終日全身嚴重畏寒、畏風、自汗、乏力。之后四處尋醫治療，始終不效，遂來就診。就診當日28℃，平常人已穿夏裝，而患者卻頭戴毛線帽，上身穿羽絨服，線衣、毛衣3層，下身穿兩條厚褲子，腳穿棉鞋，卻仍怕冷，觸其手足溫熱不涼，自汗多，望其面色白光白、表情淡漠。患者自述心情煩躁，夜間烘熱盜汗，入睡困難，睡后易醒，醒后難以入睡，夢多；大便1～2日1行，成形，偏粘；體重減輕10斤左右；小便黃；無性欲，每周遺精1次；舌紅偏胖，苔薄白。患者既往體健，無煙酒嗜好，家中無人得此病。診斷：怕冷癥。治法：補腎助陽，填精養血，益氣固表。處方：山萸肉30g，肉桂10g，熟附子30g（先煎2小時），杜仲10g，菟絲子20g，鹿角膠15g（烊化），白術20g，夏枯草20g，穞豆衣30g，桑葉30g，當歸15g，桂枝15g，黃芪30g，杭白芍30g，炙甘草6g，細辛3g，通草10g。7劑，水煎服。

2012年5月21日二診：患者2012年5月15日在北京天壇醫院體檢報告顯示：身體消瘦，營養不良；總膽固醇：3.13mmol／L↓，高密度脂蛋白膽固醇：0.93mmol／L↓，孕酮：0.26nmol／L↓，睪酮：2.02 nmol／L↓。其他未見明顯異常。服藥后，畏寒、畏風略有減輕。處方：仙靈脾10g，仙茅10g，巴戟天20g，炒杜仲20g，山萸60g，肉桂10g，熟附片30g（先煎2.5小時），穞豆衣30g，生龍牡各30g（先煎），炒白術20g，仙鶴草30g，覆盆子15g，鹿角霜10g。8劑，水煎服。

2012年5月31日三診：服藥后，患者畏寒繼續減輕，脫掉1件棉毛褲。夜間盜汗減輕，大便2日1行。處方：上方加肉蓯蓉30g，五味子10g，海馬6g，黃芪30g，白術20g，防風10g。12劑，水煎服。

2012年6月11日四診：上身脫掉羽絨服，手汗、盜汗減半，食欲可，精神轉好。處方：熟地30g，山萸60g，杜仲20g，熟附片40g（先煎3小時），肉桂10g，黃芪30g，白術20g，防風10g，覆盆子20g，五味子10g，鹿角片20g，穞豆衣30g。7劑，水煎服。

2012年6月18日五診：上身脫掉毛衣，手汗減半，入睡后到凌晨腰以下汗多。處方：肉桂10g，熟附片50g（先煎3小時），熟地黃30g，山萸60g，杜仲20g，覆盆子20g，五味子15g，鹿角霜15g，穞豆衣30g，桑葉30g，生龍牡各30g（先煎）。7劑，水煎服。

2012年6月25日六診：畏寒已減輕60%，已穿薄運動衫，自汗和盜汗已減輕60%，情緒穩定，不易入睡，腹瀉。處方：夏枯草20g，蘇葉10g，百合20g，干地黃15g，刺五加15g，酸棗仁30g，延胡索10g，熟附片50g（先煎3小時），仙鶴草30g，桔梗10g，肉桂10g，鹿角膠10（烊化）。21劑，水煎服。

2012年7月9日七診：睡眠改善，大便成形；唯有汗多，手足冷。處方：黃芪60g，白術30g，熟附片50g（先煎3小時），細辛5g，當歸20g，桂枝12g，杭白芍20g，炙甘草10g，五味子10g，通草10g，穞豆衣30g，仙鶴草30g，生龍牡各30g（先煎）。30劑，水煎服。

上次診治后，患者回家繼續服藥治療。2012年8月14日發郵件自訴：穿衣同正常人一樣，短袖和七分褲，還是有點怕冷，手心出汗時多時少，食欲可。短信給患者處方：黃芪60g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，紅棗10g，生姜6g，炒白術30g，防風10g，淡附片50g（先煎3小時），五味子10g，淡蓯蓉10g，酸棗仁30g。21劑，水煎服。

2012年10月23日八診：患者述9月25日以來服用下方：炒白術30g，黑附子60g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，黃芪60g，防風10g，蓯蓉10g，炒棗仁30g，五味子10g，紅棗10g，生姜6g。刻診：穿衣與正常人大致相同，可外出上街，散步；大量出汗較前減少70%，進食量增加，面容改善近如常人；臍部怕涼；大便1～2日1行，先干后稀；無性事要求；脈弦數，重按沉弦；舌淡胖大，邊有齒痕。茲擬再從溫陽固攝。處方：桂枝12g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，干姜20g，紅棗10g，黑附子60g（先煎3小時），炒白術30g，黃芪60g，防風15g，生熟棗仁各20g，生龍牡各30g（先煎），山萸肉30g，刺五加20g，五味子15g，仙靈脾20g，仙茅10g，鹿角膠15g（烊化）。30劑，水煎服。另服疏肝益陽膠囊10盒。

3 病案討論

3.1 怕冷癥臨床表現

張惠敏（副教授，王琦教授2013級中醫師承博士后）：怕冷癥突出的臨床表現就是嚴重怕冷，中醫術語為“畏寒”。我們做了個問卷調查，從怕冷的部位、感覺、程度、發生的時間與季節以及緩解怕冷的方法等方面來描述“畏寒”。目前調查了33例怕冷癥患者，其中女性23例，男性11例。

主要臨床表現：⑴畏寒的程度：用視覺模擬評分法自我評價怕冷的程度，0分為一點都不冷，10分為非常冷，難以忍受。33例患者中有9例打了10分、6例打了9分、8例打了8分、其他人也都在6分以上。⑵畏寒的部位：將怕冷的部位細分為：頭部、頸部、肩部、后背、腰部、臀部、上腹部、下腹部、上肢、下肢、膝蓋、腳、手。33例患者中有12例感覺全身怕冷，21例有后背怕冷的感覺，可見后背是怕冷的主要部位。⑶畏寒的感覺：怕冷癥患者對冷的感覺是不一樣的，主要有①皮膚涼，像涼風吹：有的患者感覺全身的毛孔都是張開的，有冷風往身體里鉆；有的患者感到會陰部有冷風吹；有的患者感到頸部和腰部像是被涼風吹；②皮膚冰涼，像冰塊敷在皮膚上：有的患者形容腿部皮膚冰涼，像冰塊敷在皮膚上；有的患者感覺足三里處手掌大的一塊兒特涼，像是冰塊敷在上面。③從骨頭里往外冒涼氣：有的患者感覺肩部肩井穴由內往外泛涼氣，肩部需用棉布包上。④冷得哆嗦：有的患者全身冷得哆嗦、冷得身體僵硬疼痛。⑷緩解畏寒的方法：多穿衣服是患者緩解怕冷的首選。病情嚴重的患者在夏天要穿棉衣、棉褲和棉鞋，病情較輕的患者在夏天也要穿長袖長褲和包腳的鞋，不能像正常人一樣穿應季衣服；到了冬季，患者更是要多穿衣服，，并且11月份后很少出門。其他緩解怕冷的方法有：借助散熱的器件，如暖水袋、暖寶；靠近暖氣或空調暖風；喝熱湯或熱水；用熱水泡腳等。

其他臨床表現：（1）畏風：怕冷癥患者都怕風，遇風則加重怕冷，即使炎炎夏日也不敢吹電扇和空調。（2）倦怠乏力：每例怕冷癥患者都感到全身乏力、不耐勞累、說話聲音小、氣短懶言。（3）自汗兼或盜汗：多數患者都伴有自汗，甚至全身像洗澡一樣，一天要換好幾身衣服，出汗以后又加重怕冷；有的患者還有盜汗現象。（4）失眠：絕大多數患者有不易入睡、多夢、睡眠輕淺、易醒難再眠的表現。（5）口干口渴、大便干燥、手足心熱、心煩：怕冷癥患者不都是一派寒象，還有虛熱的表現，比如有的患者有口干口渴，要喝很多溫開水，喝完后出汗，出汗后又加重怕冷；有的患者反映有手足心熱，睡覺時要把手腳露在外面，其他部位又蓋得很厚很嚴實；多數患者都很心煩，不知道自己得了什么怪病。（6）便溏或便秘：有的患者表現為便溏，有的患者表現為便秘。

中醫體征：（1）皮膚溫度：16例患者摸上去正常，14例患者摸上去冰涼，3例患者摸上去溫熱。（2）舌象：舌體胖大有齒痕、苔白膩，或者舌質紅少苔，或者舌質暗淡、有瘀斑、苔薄白，提示不是所有怕冷癥的患者都會有典型的陽虛之舌象。（3）脈象：脈沉細遲、或細數、或結代脈，提示不是所有的患者都有典型的陽虛之脈象。

王琦教授：怕冷癥患者既有陽氣虧虛的表現，如怕冷、畏風、自汗、便溏、倦怠、乏力；又有陰虛內熱的表現，如口干口渴、手足心熱、心煩失眠、盜汗遺精等。說明怕冷癥不是單純的陽虛證，而是屬于虛實夾雜、寒熱錯雜證，因為陰陽是互根互化的，陰損及陽、陽損及陰，最后導致陰陽兩虛。因此，在治療怕冷癥時，如果患者有陰虛內熱表現時，一定要從“陰中求陽”，加上滋補陰血的藥物以補充陰血使陽氣化生有源。

3.2 怕冷癥與陽虛體質的關系

李英帥（副研究員，王琦教授2006級博士研究生）：陽虛體質是怕冷癥發生的體質基礎，怕冷癥是陽虛體質發展的嚴重階段。陽虛體質的人群代謝機能減退，血液中產熱的物質如甘油三酯、脂肪酸等含量明顯減低，這可能是其產熱不足的主要原因［1］。另外，陽虛體質人群調節產熱的激素水平也有所減低［2］，導致機體產生熱量減少，出現怕冷、手足不溫等表現。正如病案2的患者，二診時的體檢報告顯示總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、孕酮、睪酮指標均低于正常值。但是，不是所有的陽虛體質都是怕冷癥，比較輕的陽虛體質者其怕冷、畏風的程度較輕，在炎熱夏天敢穿短袖和涼鞋，還不算怕冷癥。

3.3 怕冷癥的現代醫學機制

王濟（副研究員，王琦教授2010級博士后）：一般認為，機體產熱不足或散熱過度會引起寒冷的感覺。正常情況下，機體產熱和散熱處于相對平衡的狀態，稱為體熱平衡［3］。機體的熱量來源于體內代謝，特殊情況下來源于外界環境，體內營養物質代謝釋放的化學能，50%以上以熱能的形式用來維持體溫。機體產熱調節主要受體液與神經兩方面的調節，多種激素如甲狀腺激素、生長素、雄激素、腎上腺素等可以增加細胞代謝率，維持正常的產熱過程。另外，現代醫學認為，皮膚是最大的散熱器，在調節體溫過程中發揮著重要作用。正常情況下，皮膚通過汗腺分泌汗液增加散熱以調節體溫。這2例患者都伴有嚴重自汗，大量的汗液分泌，一方面使機體能量進一步散失，另一方面也加重了怕冷的程度。

3.4 怕冷癥的鑒別診斷

井慧茹（主治醫師，王琦教授2009級博士研究生）：甲狀腺功能減退（簡稱甲減）、橋本式甲狀腺炎后期也有怕冷表現。人體中甲狀腺具有相當高的加速體內細胞氧化反應的功能，可促進能量的脫耦聯，從而放出熱量，出現產熱效應。甲狀腺功能減退時可導致低體溫（T＜35℃）、怕冷、少汗或無汗、呼吸減慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌力松弛、反射減弱或消失，甚至發生昏迷、休克、心腎功能衰竭等癥狀。實驗室甲狀腺功能檢查可見血清TT4、TT3、FT4、FT3低于正常值。橋本氏甲狀腺炎后期亦可見體溫偏低的怕冷癥狀，該病后期甲狀腺儲備功能逐漸降低，甲狀腺破壞到一定程度，從而出現甲減的表現。橋本氏甲減的臨床癥狀表現為：出汗減少，怕冷，動作遲緩，易疲勞，智力減退，食少納差，大便秘結，體重增加等。甲減的患者在服用甲狀腺激素制劑后，癥狀能夠得到明顯改善。而怕冷癥患者體溫多數是正常的、甚至還偏高，絕大多數人伴有自汗或盜汗，甲狀腺功能檢測也正常。因此怕冷癥不能和甲減劃等號。

梁雪（王琦教授2014級碩士研究生）：席漢綜合征亦可出現怕冷，該病是由于產后大出血，尤其是伴有長時間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導致垂體功能減退的綜合征。垂體前葉功能減退時，最敏感的是促性腺激素的分泌減少，其后影響促甲狀腺激素和促腎上腺激素的分泌。典型表現為：產后大出血，長期衰弱乏力，產后無乳汁分泌，月經稀少，繼發閉經，性欲減退，毛發稀疏脫落，乳房、生殖器萎縮，精神淡漠、嗜睡、不喜活動、反應遲鈍，皮膚干燥粗糙，納差食少、便秘，體溫偏低、脈搏緩慢、血壓偏低，面色蒼白、貧血。實驗室檢查可見垂體激素GH、FSH、LH、ACTH、PR降低，甲狀腺激素TT3、TT4、T3、T4、TSH減低，血皮質醇、尿皮質醇下降，空腹血糖降低，雌激素、孕激素、睪酮均降低。顱腦CT、MRI顯示垂體萎縮變小，密度顯著減低，甚至在蝶鞍區顯示空腔回聲。因此，遇到女性怕冷癥患者要詢問其有無產后大出血史，如果有應該做理化檢測，排除此病。

3.5 怕冷癥病因介紹

張惠敏：通過對調查問卷中“導致怕冷癥的可能因素”分析發現，怕冷癥病因主要有以下幾個方面。（1）人工流產：調查的23例女性患者中，19例有流產史，1人8次、2人7次、1人6次、1人5次、2人4次、3人3次、3人2次、6人1次。提示人工流產可以損傷陽氣引起怕冷癥。（2）產后感受風寒：如有例患者28年前在單位陰冷的地下室做月子，再加上抱孩子喂奶，引起渾身酸痛。又有例患者夏天產后用冷水洗頭洗腳，從此出現怕冷。（3）工作或生活環境寒冷潮濕：有例女性患者穿棉褲在潮濕陰冷的環境下看泵3年，而后在沒有暖氣的屋中看空調9年，又在無暖氣的工地上工作了1年后出現了全身怕冷癥狀。（4）運動出汗后經常用冷水洗澡：有2位男性患者反映年輕時愛運動，運動后就用冷水沖澡。（5）大發汗損傷陽氣：有例患者在怕冷癥初期誤認為是感冒，反復發汗不解，就用大量中藥發汗，結果導致全身大汗，將衣服及被褥全部濕透，從此就出現了全身怕冷，還伴有自汗和盜汗。

3.6 怕冷癥病因病機

3.6.1 人工流產

王琦教授：婦女產后百脈空虛，營衛失調，腠理不密，若起居不慎，風寒濕邪趁虛而入，損傷陽氣，侵犯肢體關節，就會引起怕冷、筋骨關節疼痛。中醫將流產稱為小產，小產后人體的百脈也是空虛的。我在臨床上遇到的怕冷癥女性年齡都在30～50歲左右，很多有人工流產史。當然，人工流產史是否是引發女性患有怕冷癥的主要病因，還需要流行病學調查提供證據。

張惠敏：人工流產術常用的方法有藥物流產術、鉗刮人工流產術、負壓吸引人工流產術，其中后兩種流產術還會對子宮內膜進行刮拭，以確保胚胎及胎盤絨毛清理干凈，不可避免地會損傷子宮內膜。中醫將子宮稱為胞宮，因此，人工流產術作為一種創傷性致病因素直接損傷了胞宮，腎通過胞絡直接聯系于胞宮，胞宮的損傷勢必累及于腎。生殖之精藏于腎，人工流產術是直接將生殖之精所化的胚胎組織清除掉，當胚胎組織非自然地從子宮剝離掉時，就嚴重地耗傷了生殖之精。同時刮拭子宮內膜造成出血更加加重了血液的耗傷。此外，人工流產還會損傷督、任、沖脈，此三脈皆起于胞中。沖脈為血海，沖脈盛則月經以時下；任脈為陰脈之海，凡精、血、津、液均屬任脈所司，任脈之氣通，則子宮具有蓄溢精血之功能；督脈有“陽脈之海”之稱，又因其貫脊屬腎，而腎為先天之本、元氣之根，故督脈能夠維系一身之元氣。人工流產術損傷胞宮，累及沖任二脈，導致血海失充、陰脈失養，日久陰血匱乏，陰損及陽；累及督脈，導致全身陽氣虧虛。病案1中患者有5次人工流產史，一次次地損傷精血和督脈，隨著年齡的增長，精血虧虛到一定程度，陰損及陽，陽氣大虧，就引發了怕冷癥。

3.6.2 久感風寒濕邪

鄭燕飛（講師，王琦教授2011級博士研究生）：中醫認為寒邪和濕邪都為陰邪，易傷陽氣，風邪又可以導致腠理開泄，使得寒濕之邪趁機入里，侵犯人體的經脈、筋骨、關節和臟腑。所以有久感風寒濕邪的患者，在怕冷的同時，還伴有肢體關節疼痛、小腿容易抽筋、脘腹冷痛、腰背冷痛等。

3.6.3 反復發汗

楊玲玲（主治醫師，王琦教授2009級碩士研究生）：中醫認為“陽加于陰謂之汗”，出汗過多不僅損傷津液，也會耗傷陽氣。把怕冷畏風當做是外感風寒表證而誤用汗法也會導致怕冷癥。正如病案2中患者患病初期有發熱、怕冷的表現，自己認為是感冒了，喝了姜糖水發汗不解后，又用發汗峻藥大發其汗，導致幾層被褥都濕透，津液和陽氣短時間內大量虧虛，而又沒有得到及時補充，所以很快這個患者就出現了嚴重的怕冷、畏風、乏力，自汗、盜汗。“汗為心之液”，過汗損傷心陰，心藏神，心陰虛不能養神，則出現心煩、失眠、遺精。

3.7 怕冷癥的治法方藥

3.7.1 王琦教授談怕冷癥的治法組方思路

王琦教授：怕冷癥患者幾乎都有畏寒、畏風、自汗癥狀。畏寒說明陽氣大虧；畏風、自汗說明衛氣虛弱、營陰外泄，是典型的營衛不和表現。我治療怕冷癥以溫陽益氣、祛風固表、調和營衛為主要治法，用桂枝加附子湯合玉屏風散為主方治療。桂枝加附子湯是《傷寒論》治療“太陽病發汗太過，遂致汗出不止，惡風，小便難，四肢拘急，難以屈伸者”，具有溫陽固表，調和營衛功效；玉屏風散是益氣祛風、固表止汗的常用方，和桂枝加附子湯相配，能溫補陽氣、調和營衛、祛風固表。怕冷癥患者還有許多兼癥：兼有漏汗不止者加穞豆衣、煅牡蠣；兼有口干、手足心熱者加山萸肉、石斛；兼有氣短乏力者加仙鶴草、黨參；兼有便溏者加黨參、山藥、炒扁豆；兼有便秘者合濟川煎；兼有心煩、失眠者加生龍骨、生牡蠣、炒棗仁；兼有關節疼痛者加威靈仙、秦艽、乳香；兼多次流產史者加仙茅、仙靈脾、鹿角膠、鹿角霜；兼有胸悶、心悸者合用炙甘草湯。

3.7.2 針對怕冷癥治法組方的討論

倪誠（教授，主任醫師，王琦教授學術繼承人）：督脈“總督諸陽”，為“陽脈之海”，能敷布命門之火，溫煦機體。葉天士認為“鹿性陽，入督脈”，鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血，因此，王老師在治療怕冷癥時喜歡加用鹿角霜、鹿角膠或鹿茸片來溫督脈、益精血。《本草便讀》：“鹿角膠、鹿角霜，性味功用與鹿茸相近，但少壯衰老不同，然總不外乎血肉有情之品，能溫補督脈，添精益血。如精血不足而可受膩補者，則用膠；若僅陽虛而不受滋膩者，則用霜可也。”以上2則病例也印證了王老師的用藥思路。

俞若熙（王琦教授2010級碩士研究生）：病案1中患者初診時伴有經前期乳房脹痛，生氣后胸骨脹痛，面部起斑癥狀，這是為氣滯血瘀之征象，所以王老師在初診、二診時，在用桂枝加附子湯溫陽固表的同時，還運用了四逆散通陽解郁，發越陽氣，使郁遏的陽氣能夠通達，也能起到緩解怕冷的效果。在第三診時，氣血條暢了，就用桂枝加附子湯合玉屏風散還加上溫陽的紫石英，專門來溫陽固表。因患者有5次流產史，必定損傷腎陽精血，故從第四診開始王老師加上了金匱腎氣丸以陰中求陽，又加仙茅、仙靈脾、巴戟天、鹿角霜等溫陽補腎之品以增強大補元陽之功。

李品（王琦教授2014級碩士研究生）：王老師治療時，均從主癥“怕冷”入手，運用大辛大熱的“炮附子”，又根據患者的具體情況使用不同的方劑。病案2中患者其病正如《傷寒論》20條所述：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢拘急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”但從其發病原因可知其人平素為“虛性體質”，故在治病同時，予以調體之藥，標本兼顧。在六診時王老師改變了主方，因前癥已減過半，但入睡困難，以失眠為主癥加減用藥，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，陽不足，則神無所養，故眠差，欲養其陽，先安其神。從附子用量變化來看，王老師在前五診進行試藥之后，在第六診即加大劑量，以熟附子50g，21付。從此處可以看出王老師用藥謹慎而又極具魄力，正合藥王孫思邈之言“膽愈大而心愈細，智欲圓而行欲方”，又合“蓋衛陽將脫，非得附子之大力，必不能迅走衛分以回陽，今但使衛陽亟固，先斷其外泄之路，則就吾身固有之津液，還返于內，陽回而津自復”之意。

焦招柱（王琦教授2012級碩士研究生）：對于附子的用法，《傷寒論》中除“附子瀉心湯”另煎取汁外，其余均非先煎，而是與他藥同煎，但分析方中配伍不難發現，含有附子的方劑中經常與干姜、生姜、白芍、甘草等配伍以降低附子毒性，正如陶弘景在《本草經集注》中所言：“俗方動用附子，須甘草，或人參、干姜相配者，正以制其毒故也”。現代臨床多采用先煎的方法，降低毒性，藥理研究表明，附子中的毒性多是烏頭堿引起，長時間的水煎煮，可以使烏頭堿變為毒性低的烏頭次堿，從而保證用藥安全。對于毒性中藥的用量，《神農本草經》指出：“若毒藥療病，先起如黍栗，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”，王老師在運用附子時也建議先從小量開始，根據患者的體質和病情，慢慢加大用量，中病即止。

4 王琦教授總結

本次講堂圍繞怕冷癥的臨床表現、病因病機、鑒別診斷、治法組方等方面進行了全面而深入的討論。臨床中，大家要注意提高兩方面能力。一是提高發現臨床研究問題的能力。為什么會想起來研究怕冷癥呢？首先是患者夸張的穿衣行為引起了我的關注，患者在炎熱三伏卻感同冰冷三九，要穿冬天的衣服和鞋子，雖然捂得全身都是汗，也不敢少穿1件衣服。這種不正常的穿衣表現就是個敏感的信號，提示這個病不同尋常。通過查閱文獻，發現關于怕冷癥的研究非常少，說明兩點：一是此病比較少見，二是學術界關注度不高，這也是一個很好的提示。如此，我們對怕冷癥的因機證治進行深入研究，就走在了別人的前面。需要注意的是要想發現臨床研究的問題，關鍵是要有扎實的理論基礎和臨床功底，這樣才能有敏銳的眼光。二是提高解決臨床研究問題的能力。發現問題后還要尋找解決問題的辦法。為什么用桂枝加附子湯合玉屏風散治療怕冷癥？我治病喜歡抓主癥，怕冷癥的患者主要表現為怕冷、畏風、自汗，這就是桂枝加附子湯和玉屏風散的適應癥，將這兩個方子的合方定為主方。至于某些患者的手足心熱、心煩、口干、失眠、便秘等癥狀都屬于兼有癥狀，在主方的基礎上進行加減即可。此外，提高解決臨床研究問題的能力還需借助適宜的工具，如通過調查問卷收集了很多詳細信息，便于對其臨床表現、病因病機進行總結分析，這些信息又對臨床遣藥組方提供思路。

現在，很多醫學生對初診患者采集病例信息。建議大家要詳細地詢問患者的臨床表現、現病史、既往史、家族史、個人生活史，將這些信息和患者的主訴聯系起來考慮，就有可能發現新的臨床研究問題或者獲得解決問題的思路，反之，如果應付式地寫病歷，很難挖掘出有價值的信息。古語說“處處留心皆學問”，我們要珍惜與患者交流的機會，多傾聽、多總結、多思考，不斷提高中醫臨床水平。

［1］李英帥，王 琦，袁卓珺.陽虛體質者血清和尿液的核磁共振代謝組學［J］.高等學校化學學報，2011，32（11）：2521-2527.

［2］王 琦，姚實林，董 靜.陽虛體質者內分泌及免疫功能變化［J］.中西醫結合學報，2008，6（12）：1226-1232.

［3］王庭槐主編.生理學［M］.北京：高等教育出版社，2008：194-200.

①國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）“中醫原創思維與健康狀態辨識方法體系研究”項目（No.2011CB505403）；②北京市自然科學基金面上項目“王琦名老中醫體質學術流派研究”（No.7132125）；③國家中醫藥管理局王琦名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；④北京中醫藥薪火傳承“3＋3”工程王琦名醫傳承工作站建設項目。

▲通訊作者 王琦，男，國醫大師。北京中醫藥大學終身教授，博士研究生導師，國家重點學科中醫基礎理論學科帶頭人，國家973項目首席科學家，中國科協中醫原創思維論壇首席科學家。本刊學術顧問。E-mail：wangqi710＠126.com

北京中醫藥大學基礎醫學院（100029）