中醫藥優化方案治療濕熱痹阻型活動期類風濕關節炎臨床觀察※

●吳方真 吳寬裕 趙鐘文 郭燕芬

中醫藥優化方案治療濕熱痹阻型活動期類風濕關節炎臨床觀察※

●吳方真 吳寬裕▲趙鐘文 郭燕芬

目的：探究中醫藥優化方案治療濕熱痹阻型活動期類風濕關節炎的臨床療效。方法：將60例合格受試者隨機分入治療組、對照組，每組30例。對照組：西藥予甲氨蝶呤＋來氟米特，中藥予宣痹湯合二妙散加減；治療組：實施中醫藥優化方案，即在對照組基礎上，加雷公藤合劑，并配合關節操。兩組的療程均為12周。在治療前及治療后4周、8周、12周，觀察DAS28評分、GH情況，并比較治療前后的中醫證候積分。結果：①治療前，上述3個指標組間比較，差異無顯著性意義（均P＞0.05），具有可比性。②DAS28評分、GH方面，治療后4周、8周、12周與治療前相比，治療組優于對照組（均P＜0. 05）。③治療前后兩組的中醫證候積分比較，治療組優于對照組（P＜0.05）。結論：中醫藥優化方案治療濕熱痹阻型活動期類風濕性關節炎，可有效降低患者的疾病活動度及中醫證候積分，臨床療效佳；治療后患者對疾病的自我總體評分優于對照組，滿意度較高。

類風濕關節炎 濕熱痹阻 中醫藥

類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以關節滑膜炎為病理特征的慢性全身性自身免疫疾病之一，活動期可見關節腫痛、關節功能障礙等。該病屬中醫“痹證”范疇。由于福建處我國東南地域，具嶺南氣候特點，地氣多濕熱，是故發病多以濕熱痹阻者居多［1］。又因本病特點是發病纏綿，稽久難愈，故選擇采用現代綜合優化方案治療，有助緩解臨床癥狀，控制病情進展，改善生活質量。我院風濕內分泌科，利用中醫藥優化方案治療濕熱痹阻型活動期RA，取得較好療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照1987年美國風濕病協會在51屆風濕病年會上修訂的RA診斷標準［2］、1988年全國中西醫結合學會風濕類疾病專業委員會制訂的RA活動期標準［2］制定。

1.2 中醫證型診斷標準 參照《中藥新藥治療類風濕關節炎的臨床研究指導原則》［3］制定。

1.3 納入標準 ①符合活動期RA西醫及中醫診斷標準者；②男女不限，年齡介于18～65歲者；③自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②經激素治療，或長療程使用其他中醫藥或西藥，且無法更換者；③合并其它風濕病，如痛風、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等；④殘廢、畸形者；⑤合并各臟器原發性疾病，病情嚴重者；⑥備孕、妊娠、哺乳、精神病者；⑦有藥物食物過敏史者；⑧具有減低入組可能性、使納入復雜化的其他情況者。

1.5 研究對象 符合條件的60例RA患者，源自2010年6月～2013年6月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院風濕內分泌科門診及病房。所有患者按1：1隨機分配至治療組、對照組，每組30例。治療前兩組性別比較，治療組男7例、女23例，對照組男8例、女22例；年齡比較，治療組（44.07±20.53）歲，對照組（42.93±21.65）歲；病程比較，治療組（15.03± 10.12）月，對照組（14.90±10.48）月，治療前兩組一般情況（性別、年齡、病程）比較，無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。見表1。

1.6 治療方法 ①對照組：根據2008年ACR藥物治療原則及2002年《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》［3］，西藥予甲氨蝶呤＋來氟米特。甲氨蝶呤：每周1次，可從7.5mg起始，逐步加量，每次最多15mg；來氟米特：每天1次，每次10mg。中藥治以清熱利濕、通絡止痛，予宣痹湯合二妙散加減，藥用：蒼術9g，黃柏9g，薏苡仁15g，防己9g，木瓜9g，蠶沙9g，法半夏9g，絡石藤10g，忍冬藤10g，地龍10g。水煎服，日1劑，早晚溫服。上述中藥及西藥，療程均為3個月。②治療組：對照組基礎上＋雷公藤合劑（閩產雷公藤12g，九節茶15g，甘草6g）。用法：雷公藤先煎1h，再與其他中藥同煎30min，取汁，藥渣再煮30min，前后兩次藥汁相兌，日1劑，早晚溫服，連服3個月。其余藥物用法同對照組。關節操：每日晨起操作1次，療程3個月［4］。③其他：以上兩組患者，如局部受累關節紅腫熱痛明顯，可短期口服扶他林、強的松等。

1.7 觀察指標

1.7.1 觀察內容及時間點 觀察治療前及治療后4周、8周、12周28處關節疾病活動度評分（DAS28評分）、100mm視覺模擬量表患者的總體健康狀態評估（GH）的情況。其中，行DAS 28評分前，需記錄兩組各個時間點的關節壓痛數、關節腫脹數、C反應蛋白、血沉、GH，再計算DAS28總分。另外，還需記錄治療前后的中醫證候積分，進行中醫療效比較。

1.7.2 觀察指標的意義

1.7.2.1 DAS28評分的臨床意義及療效評定［5］DAS28＜2.4，提示疾病緩解；DAS28≤3.2，提示低度活動；3.2＜DAS28≤5.1提示中度活動；DAS28＞5.1提示高度活動。

1.7.2.2 GH的臨床意義［6］病程長、關節功能減退，可致RA患者生活質量降低。GH則通過個體對自身健康狀況的評估，估測疾病發展趨勢，常用于評價RA患者的生活質量。

1.7.2.3 中醫證候積分的臨床意義［7］中醫證候積分降低，提示病情好轉，可作為中醫藥療效評價指標。

1.8 統計與數據分析 統計分析采用SPSS13.0軟件，治療前后GH、DAS28評分的比較，采用重復測量方差分析；中醫證候積分的比較，采用等級資料的秩和檢驗。

2 結果

2.1 DAS28評分比較 ①治療前組間比較，無顯著性差異（P＞0.05，）；②與治療前比較，兩組治療后4周、8周、12周，有顯著性差異（均P＜0.05），提示兩組均可降低疾病活動度；③兩組治療后4周、8周組間比較無差異（P＞0.05）；治療后12周組間比較有差異（P＜0.05），提示治療組對疾病活動度的控制優于對照組。見表2。

表2 治療前后兩組DAS28比較（s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05。

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2.2 GH比較 ①治療前兩組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）；②與治療前比較，兩組在治療后4周、8周、12周，差異有顯著性意義（均P＜0.05），提示兩組均可降低GH；③治療后4周、8周組間比較差異無顯著性意義（P＞0.05）；治療后12周組間比較差異有顯著性意義（P＜0.05），提示治療組在改善GH方面，優于對照組。見表3。

表3 治療前后兩組GH比較）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05。

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2.3 中醫證候積分比較 ①治療前兩組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）；②治療前后組內中醫證候積分比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示兩組均可改善中醫證候積分；③治療后組間比較，差異有顯著性意義（P＜0.05），提示治療組在降低中醫證候積分方面，優于對照組。見表4。

表4 治療前后兩組中醫證候積分比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05。

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3 討論

類風濕關節炎是一種致殘性比較高的慢性進行性多關節炎。祖國醫學認為，該病發生的原因主要與人體正氣虧虛、肝腎不足有關；發病條件與外邪侵犯關聯甚大；氣血不通、經絡痹阻、臟腑失調、氣機紊亂是發病的重要特征。RA受環境社會因素、個體差異等影響，反復發作難愈，單一方案治療，無論中醫或西醫各有局限性，雖可暫時阻止病情進展，但關節功能仍進行性下降，因此，尋求一種綜合優化方案，可有效延緩病情進展，保護關節功能，達到緩解癥狀及生活質量的改善。

本治療方案中，基礎治療用西藥甲氨蝶呤＋來氟米特，是目前公認有效的治療RA的聯合方案之一［8］。中醫方面，該病屬“痹證”范疇，或稱“尫痹’。故本課題組選擇濕熱痹阻型活動期RA進行觀察，依據《溫病條辨》第65條，選擇宣痹湯合二妙散加減進行治療，有助發揮清熱利濕、通絡止痛之功。現代研究表明，宣痹湯、二妙散均有明顯的抗炎、鎮痛、免疫調節作用。宣痹湯可抑制血管翳的形成，減輕病變關節滑膜炎癥與增生，防止關節軟骨及骨質的破壞［9］。二妙散抗炎鎮痛作用較佳，發揮免疫抑制功效的成分主要是HB-1、黃柏堿［10］。

中醫藥優化方案，即在上述治療方案的基礎上，加用雷公藤合劑（閩產雷公藤12g，九節茶15g，甘草6g），并配合關節操。雷公藤，為中藥治療RA的有效藥物，味辛苦，藥性溫，具有祛風活絡、消腫止痛、解毒除痹等功用，治療1～4周癥狀可開始改善；RA單用雷公藤治療雖可見效，但不良反應大，可累及多個系統［11］。九節茶，又名草珊瑚、腫節風，味辛苦，藥性平，有祛風化濕、清熱活血、通經接骨等功效，可消炎、鎮痛，其毒性小，有較好的安全性［12］。甘草，具有緩急止痛、清熱解毒、與九節茶協同，即可緩解RA患者的關節疼痛；與雷公藤配伍，調和藥性，通絡止痛，調和毒性，緩解雷公藤所致的胃腸刺激等不良作用，起到增效減毒作用［13］。關節操體現了綜合治療的優越性，有助增強療效，在促進局部血運，加速炎癥消散，減少致痛物堆積的同時，又可放松肌肉，改善晨僵，增加肌肉代謝，穩固關節［4］，彌補中藥或西藥的不足。

中醫藥優化方案治療濕熱痹阻型活動期類風濕性關節炎，初步顯示可明顯改善其臨床癥狀及炎癥指標，有效降低患者的疾病活動度及中醫證候積分，臨床療效佳；治療后患者關節功能改善，生活質量提高，對疾病的自我總體評分優于對照組，滿意度較高，值得進一步擴大樣本量以探索研究推廣。

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福建省中醫臨床研究基地重點專科（專病）主要病種臨床診療優化方案研究（No.zlcnfm01）

▲通訊作者 吳寬裕，男，主任醫師，教授，國家中醫藥管理局第一批全國優秀中醫臨床人才。E-mail：87345851＠163.com

福建中醫藥大學附屬第二人民醫院（350003）