破裂性前交通動脈瘤急性期血管內治療和手術夾閉對照研究

侍海存 高金才 李東海 周桂龍 魏友蘭

1)江蘇鹽城市第三人民醫院 鹽城 224005 2)江蘇射陽縣人民醫院 射陽 224301 3)江蘇響水縣人民醫院 響水 224601

破裂性前交通動脈瘤急性期血管內治療和手術夾閉對照研究

侍海存1)高金才2)李東海3)周桂龍1)魏友蘭1)

1)江蘇鹽城市第三人民醫院 鹽城 224005 2)江蘇射陽縣人民醫院 射陽 224301 3)江蘇響水縣人民醫院 響水 224601

目的 比較破裂性前交通動脈瘤急性期微彈簧圈栓塞和手術夾閉的療效。方法 回顧性分析122例前交通動脈瘤患者的臨床資料，按治療方法分為血管內治療組和手術夾閉組；比較2組1個月內病死率和3個月生活能力評分。結果 血管內治療組79例，死亡3例，手術夾閉組43例，死亡5例，血管內治療組與手術夾閉組病死率比較差異無統計學意義(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者發病后3個月Barthel指數作生活量表(ADL)評分，血管內治療組ADL I級68例，手術夾閉組29例，2組比較差異有統計學意義(χ2=5.934，P<0.05)。結論 破裂性前交通動脈瘤急性期微彈簧圈栓塞治療可提高患者遠期生活質量。

前交通動脈瘤；血管內栓塞；手術夾閉

前交通動脈瘤的發生率占顱內囊性動脈瘤的31%～37%[1]，因前交通復合體復雜的解剖學和血液動力學特點，使前交通動脈瘤成為前循環動脈瘤中最難處理的動脈瘤[2]，并發癥發生率、致殘率和病死率較高。因此，及時治療破裂出血的前交通動脈瘤，可減少再出血的發生率。我院2007-01—2012-12對122例前交通動脈瘤患者采用急診微彈簧圈動脈瘤栓塞或急性手術夾閉治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-01—2012-12我院收治前交通動脈瘤患者257例，經有資質的神經介入醫師和手術夾閉醫師共同會診，確定既可行手術夾閉又適合血管內治療的患者，患者知情同意。急性期病因治療122例，所有患者均以突發性頭痛起病，伴或不伴惡心、嘔吐，48例有一過性意識障礙。經頭部 CT 檢查或腰穿腦脊液檢查證實為蛛網膜下腔出血，并額葉血腫18 例，破入腦室25 例。于 72 h 內經全腦數字減影血管造影(DSA)確診，合并一側大腦中動脈M1分叉處動脈瘤4例。動脈瘤最大徑3～11 mm，平均5.7 mm。其中血管內治療組男20例，女59例；年齡35～72歲，平均48.5歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 15例，Ⅱ級44例，Ⅲ級20例；手術夾閉組男13例，女30例；年齡32～74歲，平均47.8歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 10例，Ⅱ級22例，Ⅲ級11例。2組年齡、Hunt-Hess 分級差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 術前依據 DSA 結果對動脈瘤部位、朝向、大小、瘤頸等充分了解，制定個性化方案，并制定術中動脈瘤破裂可能及意外的處理措施。分為急診微彈簧圈動脈瘤栓塞治療、急性手術夾閉治療兩種方法。手術夾閉組43例，采用翼點入路開顱夾閉動脈瘤，均在發病后 72 h 內行手術治療。血管內治療組79例，其中合并大腦中動脈瘤 4 例，均在發病后 72 h 內介入栓塞治療。術后采用腰大池持續引流4～7 d，使腦脊液呈淡紅色。

1.3 統計學分析 采用SSPS 19.0軟件包進行統計學處理，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

血管內治療組79例，死亡3例(3.8%)，其中2例術中再出血死亡，1例因多臟器功能衰竭死亡；手術夾閉組43例，死亡5例(11.6%)，其中1例術中再出血死亡，3例術中出血術后腦損傷嚴重多臟器衰竭死亡，1例因多臟器衰竭死亡；血管內治療組與手術夾閉組病死率比較差異無統計學意義(χ2=2.786，P>0.05)。存活患者發病后3個月生活活動能力量表(ADL)評分，Ⅰ級：61～100分，能獨立完成日常生活，生活基本自理；Ⅱ級：41～60分，有中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級：40分以下，有重度功能障礙或完全殘疾，多數日常生活活動不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。血管內治療組ADLⅠ級68例(86.1%)，急性夾閉組29例(67.4%)；3個月后血管內治療組Ⅰ級生活指數患者明顯多于手術夾閉組，差異有統計學意義(χ2=5.934，P<0.05)。

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是人類致死、致殘的常見腦血管病，約12%的患者到達醫院前死亡，20%死于入院后，存活者一半遺留永久性殘疾，主要是認知功能障礙[3]。前交通動脈瘤(aneurysm of the anterior communicating artery, AACA)位置居中深在，位于Willis動脈環前部，與第三腦室、丘腦下部、視交叉、Heubner回返動脈相鄰，破裂出血后，危害較大[2]。目前對于前交通動脈瘤的治療，還是以外科手術夾閉及介入栓塞治療為主[4]。而動脈瘤的夾閉及栓塞治療在術后的復發及再出血風險方面，二者無顯著差異[5-7]。由于二者操作方法及對患者的損傷有本質區別，兩種術式的差異導致兩者對前交通復合體及周圍腦組織的損傷不同，出現的并發癥也不同，故術后患者的臨床轉歸不同[7-8]。

本文結果表明，開顱動脈瘤夾閉組病死率高于采用介入栓塞治療組，但差異無統計學意義(P>0.05)；3個月后手術夾閉組生活活動能力評分I級低于血管內治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。翼點入路經側裂行動脈瘤夾閉，可很好暴露和進行操作，手術路徑短，對腦組織的牽拉較輕，在顯微技術條件下，可清楚顯露瘤頸并安全夾閉，減少術中破裂出血。術中動脈瘤破裂出血是常見現象，最好的腦血管外科專家，也不能完全避免動脈瘤術中破裂的發生。術中根據需要用臨時阻斷夾暫時阻斷載瘤動脈；若瘤體指向上或向后，則需切除部分直回組織來暴露動脈瘤全貌，復雜指向的動脈瘤可用雙極電凝弱電流縮窄瘤頸，有助于識別瘤頸和便于夾閉，必要時需要多個動脈瘤夾方能完全夾閉瘤頸。這些分離瘤體及瘤頸就不可避免的會對周圍腦組織進行牽拉，同時還會使前交通復合體中的部分穿支血管痙攣甚至造成不可逆損害，從而影響到腦組織的血供造成缺血性損傷導致生活能力下降。而介入栓塞治療的整個治療過程均在血管內完成，不涉及到手術操作對周圍腦組織的損傷，故其對周圍正常腦組織的功能影響也較小[9-10]。但與前循環其他常見部位動脈瘤血管內治療相比，到達動脈瘤的路程長，血管彎曲多，微導管頭到達動脈瘤難度大，微導管頭部穩定性差，易跳躍進入動脈瘤腔刺破動脈瘤，引起再次大量出血。操作過程中及時釋放張力可避免該事件的發生。微導管刺激導致部分血管及穿支血管痙攣影響腦組織血供，以及栓塞物的致血栓功能導致的微小血栓脫落影響到正常穿支供血是血管內治療引起腦組織缺血性損害的主要原因。程安林等[11]對前交通動脈瘤患者開顱手術和血管內治療過程中常見并發癥分析發現，術中動脈瘤破裂、電解質及內分泌紊亂、肢體功能障礙發生率開顱手術組高于血管內治療組；術后顱內血腫、肺部感染、腦缺血或梗死、器質性精神障礙綜合征(POS)發生率開顱手術組高于血管內治療組；術后嚴重腦血管痙攣、腦積水發生率開顱手術組低于血管內治療組。這一結果間接說明開顱手術組生存患者生存質量低于血管內治療組。

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(收稿2014-04-02)

鹽城市科技局2008年基金資助(編號：YK2008152)

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1673-5110(2014)23-0127-02