復(fù)方氨基酸注射液的臨床合理使用

李 航，劉立立，陳路佳，胡正波

(中國人民解放軍第452醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610021)

氨基酸是構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的基本單元，也是機體合成抗體、激素、酶類和其他組織的原料。復(fù)方氨基酸注射液是由人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸，由糖、電解質(zhì)、微量元素、維生素及pH調(diào)整劑等根據(jù)臨床需要，以不同模式配制而成，具有純度高、含氮量低、不良反應(yīng)少和幾乎全部可被利用于蛋白質(zhì)合成等優(yōu)點，是腸外營養(yǎng)的基本供氮物質(zhì)[1]。目前，臨床應(yīng)用的復(fù)方氨基酸注射液品種繁多，用量大，但由于不同氨基酸制劑所含氨基酸及輔料各異，其適應(yīng)證、禁忌證各有差別，在臨床應(yīng)用過程中易混淆；另外，由于氨基酸為人體所需的三大基本營養(yǎng)要素之一，在臨床使用過程中，其不良反應(yīng)易被忽視。因此，了解各種氨基酸的作用特點、適用范圍、注意事項及不良反應(yīng)，對臨床合理使用復(fù)方氨基酸注射液非常重要。

1 分類

應(yīng)用于臨床的復(fù)方氨基酸注射液品種繁多，歸納起來可分為兩大類：第1類是適用于大多數(shù)患者的平衡型氨基酸制劑，除含8種必需氨基酸（EAA）外，還含有8～12種非必需氨基酸（NEAA）。研究表明，NEAA在蛋白質(zhì)合成代謝中有與EAA同樣重要的作用，因此目前市售的平衡型氨基酸制劑應(yīng)至少含15種氨基酸。第2類是用于特殊患者的復(fù)方氨基酸制劑，也稱為治療型氨基酸[1]。這類氨基酸制劑根據(jù)不同疾病狀態(tài)下的氨基酸譜設(shè)計而成，目前臨床應(yīng)用的品種主要有用于肝病患者的氨基酸，用于腎病患者的氨基酸和用于應(yīng)激、創(chuàng)傷的氨基酸。

1)平衡型氨基酸

平衡型氨基酸是根據(jù)人體生理需要由8種EAA和數(shù)種NEAA按一定比例配制而成，EAA/NEAA一般為1∶1～3。它可供機體有效地利用于合成蛋白質(zhì)，糾正因蛋白質(zhì)供給不足引起的惡性循環(huán)。在實際使用過程中，為了避免輸入的氨基酸被當(dāng)成能源耗用而不能達到合成蛋白質(zhì)的作用，有的組方中會加入一定量的非蛋白能量物質(zhì)。由于葡萄糖為還原性物質(zhì)，與氨基酸在一起滅菌時會發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致液體變色，故常選用還原性甚微的山梨醇、木糖醇作為非蛋白能源直接參與配方。此外，有的配方中還含有一定量的電解質(zhì)，主要用于維持滲透壓和水、電解質(zhì)平衡。代表藥物有 18AA（含有山梨醇 50 g/1 000 mL），18AA- Ⅰ（含有電解質(zhì)），18AA-Ⅱ，18AA-Ⅴ（含有木糖醇 50 g/1 000 mL）。這類氨基酸在臨床上廣泛用于蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙或營養(yǎng)不能滿足需要的患者，為這類患者提供必需的營養(yǎng)支持。但平衡型氨基酸制劑所含氨基酸種類多，而多數(shù)氨基酸通過肝、腎進行代謝和排泄，因此這類氨基酸禁用于嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者。

2)治療型氨基酸

用于腎病的氨基酸：慢性腎衰時，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高[2]。因此對于慢性腎衰患者，在選用氨基酸時要求 EAA/NEAA＞1，這類氨基酸制劑可使下降的必需氨基酸血漿濃度恢復(fù)。如同時供給足夠能量，可加強同化作用，使蛋白質(zhì)無需作為能源被分解利用，不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生氮的終末代謝產(chǎn)物，有利于減輕尿毒癥癥狀；亦有降低血磷，糾正鈣、磷代謝紊亂的作用。代表藥物有9AA、18AA-N。

用于肝病的氨基酸：當(dāng)肝臟受損時血漿中支鏈氨基酸（BCAA）下降，芳香族氨基酸（AAA）升高，BCAA /AAA 下降，其下降程度與肝臟受害程度成正比，且會引起腦組織中化學(xué)遞質(zhì)的異常。當(dāng)血漿中 BCAA（亮異、亮、纈氨酸）與 AAA（苯丙、酪氨酸）的摩爾濃度比率增加時，BCAA可競爭性地抑制AAA透過血腦屏障并參與腦內(nèi)蛋白質(zhì)和糖的代謝改善肝昏迷的癥狀。所以治療肝昏迷時需要用高支鏈低芳香族氨基酸注射液[3]。由于肝臟病患者不能把EAA轉(zhuǎn)變?yōu)镹EAA，所以此類氨基酸制劑中還加入了較多的NEAA，臨用前需加葡萄糖注射液，肝昏迷患者普遍存在氨基酸代謝紊亂和營養(yǎng)補給問題，若給肝昏迷患者輸注營養(yǎng)型復(fù)合氨基酸注射液，不僅不能糾正氨基酸譜的紊亂，反而會誘發(fā)和加重肝昏迷癥狀。要求 BCAA /AAA ＞1，代表藥物有 3AA，6AA，20AA。

用于創(chuàng)傷應(yīng)激的氨基酸：大面積燒傷、大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等重度應(yīng)激患者因蛋白質(zhì)分解代謝急劇增加，很易出現(xiàn)負氮平衡使病情惡化，應(yīng)給予熱量分配密度及BCAA含量較高的氨基酸注射液為機體提供合成蛋白質(zhì)所需的足夠氮源，增強抵抗力，促進傷口愈合。此類制劑含氮量高，且BCAA含量較高，BCAA主要在骨骼肌代謝，可抑制骨骼肌蛋白質(zhì)分解，含氮量較高的絲氨酸、丙氨酸也可保證患者蛋白超高代謝的需求，同時含量中等的脯氨酸可參與傷口愈合中的膠原蛋白的合成。代表藥物有15HBC，18AAVⅡ，18AA-B。

谷氨酰胺：谷氨酸胺是人體中最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%，是蛋白質(zhì)、核苷合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸黏膜上皮細胞、免疫細胞等的主要能源，在維持氨基酸平衡、調(diào)節(jié)氨基酸代謝中有舉足輕重的地位。因不能耐受高溫滅菌和溶解度低的原因，常規(guī)氨基酸制劑中不含谷氨酸胺，可用雙肽形式（如丙氨酰-谷氨酰胺雙肽）輸入體內(nèi)，再轉(zhuǎn)換成谷氨酰胺。對于接受腸外營養(yǎng)支持的危重患者或外科術(shù)后患者，推薦在腸外營養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽[4]。但應(yīng)注意，該藥為高濃度溶液，不可直接輸注。其給藥要求為，1個體積的本品應(yīng)與至少5個體積的載體溶液混合，混合液中最大濃度不應(yīng)超過3.5%。

2 合理使用

合理使用復(fù)方氨基酸注射液，首先應(yīng)明確患者有無使用腸外氨基酸制劑的指征，對于可以進食或腸道功能正常的患者應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于有使用腸外營養(yǎng)制劑的患者，還應(yīng)當(dāng)進一步明確患者氨基酸的代謝類型，選擇適宜品種，同時在使用過程中應(yīng)注意通道的選擇和滴注速度的控制等。

明確適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證包括胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良。但當(dāng)胃腸道功能部分恢復(fù)后或有部分腸道可以被利用之后，應(yīng)逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

氨基酸制劑的選擇：目前尚缺乏有效證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方。由于需要腸外營養(yǎng)支持的患者無法通過其他途徑獲得EAA用于機體功能性蛋白的合成，以維持生命機能。故若無特殊代謝限制的話，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補充EAA。對于存在肝、腎功能損害及高分解代謝狀態(tài)的患者推薦選擇相應(yīng)的治療性氨基酸。

輸注途徑選擇：可選擇通過周圍靜脈或中心靜脈輸注。短期靜脈輸注患者可選用周圍靜脈輸注，超過7～10 d應(yīng)開辟中心靜脈通路。

輸注方法及注意事項：復(fù)方氨基酸注射液主要用于合成蛋白質(zhì)，因此在給予氨基酸的同時，應(yīng)當(dāng)保證糖、脂肪乳等能源物質(zhì)的供給，否則，氨基酸在體內(nèi)分解，不能用于合成蛋白質(zhì)，無法起到營養(yǎng)支持的作用。復(fù)方氨基酸注射液多為高滲溶液，在輸注時應(yīng)注意控制其輸注速度，具體參照各品種的說明書執(zhí)行。

3 不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護

氨基酸作為營養(yǎng)性物質(zhì)，其不良反應(yīng)較少，故常被忽略。近年來，隨著其用量增加，越來越多的氨基酸不良反應(yīng)也被報道。故臨床在規(guī)范使用復(fù)方氨基酸注射液的同時還應(yīng)當(dāng)關(guān)注其不良反應(yīng)的發(fā)生。

變態(tài)反應(yīng)：相關(guān)文獻報道，復(fù)方氨基酸注射液最常見的不良反應(yīng)為變態(tài)反應(yīng)，包括靜脈炎、過敏性反應(yīng)等[5]。其原因有，復(fù)方氨基酸注射液多為高濃度溶液，直接輸注，未稀釋；輸注速度過快；復(fù)方氨基酸注射液的輔料(如焦亞硫酸鈉等)可能會導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生；患者本身為過敏性體質(zhì)。這些不良反應(yīng)最常發(fā)生于開始輸注的30 min內(nèi)，因此建議醫(yī)護人員在輸注前30 min加強用藥監(jiān)護。詳細詢問患者的過敏史，同時控制輸注速度，通過中心靜脈輸注更安全。

電解質(zhì)及酸堿失衡：復(fù)方氨基酸注射液中有的為氨基酸的鹽酸鹽，有的含有電解質(zhì)，在大量輸注時，可能會造成患者體內(nèi)酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂，故對于長期使用復(fù)方氨基酸注射液的患者及短期大量輸入氨基酸注射液的患者，應(yīng)當(dāng)加強相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，及時對癥處理。

肝功能異常：肝臟是氨基酸代謝和轉(zhuǎn)化的重要場所，部分患者在使用復(fù)方氨基酸注射液（尤其是平衡性氨基酸）時可能會出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為肝酶升高、膽汁淤積等，對于這類患者，應(yīng)加強肝功能監(jiān)測。

腎功能損害：有的復(fù)方氨基酸注射液中含有山梨醇或木糖醇，山梨醇可引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷；木糖醇快速靜脈滴注時，可觀察到草酸鈣沉積于腎、腦等器官。故使用含有以上成分的制劑時要密切監(jiān)測腎功能。

其他：其他不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，也有患者可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，這些不良反應(yīng)一般癥狀較輕微，患者可耐受。

4 結(jié)語

氨基酸是重要的生命基礎(chǔ)物質(zhì)，復(fù)方氨基酸注射液的飛速發(fā)展使得臨床危重癥患者得到良好的腸外營養(yǎng)支持，保證了機體的正氮平衡，促進了蛋白質(zhì)的合成。不同組方特點的復(fù)方氨基酸注射液更有針對性地為各種不同疾病狀態(tài)下的患者提供了必要的腸外營養(yǎng)支持，復(fù)方氨基酸注射液已成為臨床上不可或缺的藥物之一，合理使用復(fù)方氨基酸注射液成為了重要的合理用藥議題。明確各種復(fù)方氨基酸注射液的特點、適用范圍及注意事項是合理用藥的前提，密切關(guān)注其不良反應(yīng)，加強用藥監(jiān)護，必將為合理、安全地使用復(fù)方氨基酸注射液提供更多支持。

參考文獻：

[1]陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：965.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：809.

[3]王友俊，張賀功，許 雷，等.氨基酸輸液制劑發(fā)展及臨床合理應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2008（30）：30，82.

[4]賈汝梅.臨床營養(yǎng)安全合理應(yīng)用[J].中華普通外科學(xué)文獻(電子版)，2009，3(1)：3-5.

[5]都 娟，彭榮珍.復(fù)方氨基酸注射液不良反應(yīng)文獻分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004，4(2)：114-117.