復發性腦梗死患者他汀類藥物用藥依從性情況調查

龍秀英，宋春江，曾尚霞

（四川省成都市第六人民醫院神經內科，四川 成都 610051）

復發性腦梗死較首次發生的腦梗死更易導致嚴重殘疾,而且預后也更差，雖然降血壓、他汀類藥物、抗栓藥物等措施能有效降低腦卒中復發，但由于臨床醫師缺乏健康教育意識、患者依從性較差等，腦卒中患者出院后預防復發的措施應用不當或不足。目前腦梗死患者抗血小板藥、降壓藥的使用逐漸規范，但他汀類藥物使用尚不規范，因此加大他汀類藥物在缺血性卒中防治中規范使用的學習和宣傳非常重要。筆者對我院130例復發性腦梗死患者首次發病后使用他汀類藥物的情況進行了調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院神經內科2007年9月至2013年12月住院的670例腦梗死患者中篩選出復發性動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死130例，其中男75例，女55例；年齡45～89歲，平均67歲；距首次發病時間 1年 7例，2年 l6例，3年 48例，4年 49例，5年以上 10例，尤以發病后3～4年是腦梗塞復發的高發期，占82.31%。所有病例均經頭顱CT或頭顱MRI證實為腦梗死，符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1]。復發的定義為：出現新的神經功能缺損癥狀；初發癥狀、體征加重，且排除進展性卒中；上述情況均經頭顱CT或MRI證實。

1.2 方法

通過病史詢問、調查患者住院前使用他汀類藥物的情況，分析藥物使用不規范的原因。詢問他汀類藥物的使用種類及劑量、使用時間，分析使用不規范包括用量不當、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)未達標及未能堅持長期服藥的原因。

1.3 統計學處理

采用10.0統計軟件，計數資料間比較用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 用藥情況

130例患者首次發病后在住院期間接受他汀類藥物治療，95例（73.08%）患者出院后他汀類藥物使用不規范。其中，19例(14.62%)患者雖堅持服用他汀類藥物，但使用劑量不恰當，LDL－C不達標；56例(43.08%)患者間斷服用他汀類藥物；20例(15.38%)患者未服用他汀類藥物。

2.2 不規范使用原因

19例能堅持使用他汀類藥物但使用劑量不恰當、LDL－C不達標的患者中，9例(47.37%)系患者擔心不良反應而自行減量；4例(21.05%)患者因不良反應而自行減量；6例(31.58%)由于患者曾使用不同廠家生產的不同劑型的他汀類藥物，如辛伐他汀10 mg/片、20 mg/片等，而在門診隨訪時醫生給予處方時沒有詳細說明。56例(43.08%)患者間斷服用他汀類藥物，其中17例(30.36%)系患者擔心不良反應而間斷服藥；4例(7.14%)系患者因出現不良反應未能堅持長期服藥；3例(5.36%)患者因嫌服藥麻煩而間斷服藥；6例(10.71%)患者或家人自認為藥物無效而未堅持服藥；26例(46.43%)患者自認為血脂控制良好而自行間斷服藥；20例(15.38%)患者因對腦梗死及他汀類藥物認識不清而未用他汀類藥物。

3 討論

動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是缺血性腦卒中最常見的卒中類型,占腦梗死的40% ～60%,是在腦動脈粥樣硬化等原因致血管壁病變的基礎上，血管閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發生的缺血、缺氧性壞死，并引起相應神經系統癥狀和體征[2]的急性腦血管病。腦梗死年復發率為4% ～14%，且復發性腦梗死的致死率、致殘率均高于首次發病者[3]。腦梗死的主要病因為動脈粥樣硬化，而導致動脈粥樣硬化發生是多種因素長期共同作用的結果。從病理學機制上分析，膽固醇水平與動脈粥樣硬化密切相關，且顱內外動脈粥樣硬化是缺血性卒中發生的獨立危險因素，依此推斷，卒中與膽固醇存在相關性。流行病學研究顯示，膽固醇水平與缺血性卒中的死亡風險呈直接正相關。他汀類藥物物除具有調脂作用外，還可通過改善內皮功能、抗炎、抗氧化等機制減緩甚至逆轉血管粥樣硬化斑塊形成。缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防的三大基石分別為降壓藥物、抗血小板藥物及他汀類藥物，所有動脈粥樣硬化性卒中患者均應接受卒中二級預防策略，即抗血小板、降壓和調脂治療。二級預防開始越早，患者治療依從性越好，且二級預防效果越好。因此，卒中后應盡早啟動二級預防，降低患者致殘率。《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》指出，二級預防應從卒中急性期就開始實施[4]。

據國內一項缺血性腦血管病二級預防他汀類藥物應用現況調查[5]顯示：北京市4家二級醫院中診斷為急性動脈粥樣硬化性腦梗死及短暫性腦缺血發作(TIA)的408例住院患者,住院期間他汀類藥物物的應用率為35.6%;出院3月,他汀類藥物物的用藥率降為22.3%,與住院期間相比有明顯差異(P＜0.001);而依從性差的原因與患者的性別、經濟負擔、學歷、危險因素的存在與否及腦血管病亞型(腦梗死或TIA)均無明顯相關性；3月隨訪發現缺血性腦血管事件發生率為4.9%(20例),冠脈綜合征0.5%(2例),且22例血管事件復發患者中僅有9.1%(2例)堅持他汀治療。本調查的入選對象為復發性腦梗死伴動脈粥樣硬化患者，其首次患腦梗死后住院期間均曾口服他汀類藥物，但出院后使用劑量不恰當及未堅持使用，雖堅持使用他汀類藥物但調脂達標率較低的現象值得關注。他汀類藥物使用不規范的主要原因為：患者擔心長期服用會有不良反應；患者出院后未堅持神經內科門診隨訪，未接受專科醫生指導；部分患者因嫌每日口服他汀類藥物及抗栓藥種類多麻煩而未能堅持長期服用；部分神經功能缺損嚴重（如肢體癱瘓嚴重、失語、癡呆）的患者出院后雖口服他汀類藥物及抗栓藥，但其神經功能恢復不良，患者或家屬就認為無效而自行停服；醫生未告知需長期服藥；門診醫生隨訪中忽略詢問他汀類藥物使用情況，只是簡單地開藥；患者因出現副作用（肝功異常等）而未能堅持長期服用，但情況較少；患者之間交流獲得的錯誤信息影響了他汀類藥物的使用，如極少部分患者認為1年2次輸液能有效防治卒中，因而未能堅持長期服用他汀類藥物。但目前并沒有任何證據顯示，1年2次輸液能有效防治心腦血管事件，輸液不能代替他汀類藥物及抗栓藥。

卒中二級預防的藥物治療臨床實踐和二級預防的指南之間仍存在著明顯的差距,有待于臨床工作中的進一步努力來縮小。《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預防指南》指出，膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，須進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物物，目標是使 LDL－C水平降至2.59 mmol/L（100 mg/dL）以下或使 LDL －C 下降幅度達 30% ～40%；伴有多種危險因素（包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據及外周動脈疾病者）的缺血性腦卒中和TIA患者，應將LDL－C降至2.07 mmol/L以下或使LDL－C下降幅度超過40%[4]。因此，對于動脈硬化性腦梗死患者，在預防復發時必須做到以下幾點。首先是控制血脂，由于個體差異不同，患者服用他汀類藥物應該到醫院去咨詢專科醫生，在醫生指導下正確用藥。已有研究表明，和動脈粥樣硬化性腦梗死關系密切的是總膽固醇中的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，高密度脂蛋白越高越好，而腦梗死患者的低密度脂蛋白水平最好能降低原來的一半以上，因此腦梗死患者即使檢查血脂正常，也需要口服相關調脂藥物。在應用二級預防藥物時，對高齡患者應用他汀類藥物物起始劑量不宜過大，且須對不良反應進行密切監測，對既往有出血性卒中史或相應高危因素的高齡人群應用他汀類藥物物時須謹慎。其次，建議復發性腦梗死患者在每天服用抗栓藥、他汀類藥物的同時，健康的生活方式、控制血壓和血糖等也是防治腦卒中的重要手段。另外，首次卒中后6個月內是卒中復發危險性最高的階段，故在卒中首發后有必要盡早開展二級預防，而降低腦梗死復發的最有效手段就是科學合理的卒中二級預防。二級預防可降低卒中再發危險并減輕殘疾程度。因此建議患者能經常門診隨訪，常給患者做相關檢查，調整藥物，進行腦卒中健康教育以提高患者服藥依從性等。

參考文獻：

[1]中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379－381.

[2]吳 江.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2006：158－169.

[3]梁玉宏，張小琳.卒中預后的預測因素[J].國外醫學：腦血管疾病分冊，1993（3）：156.

[4]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南（2010）[J].中華神經科雜志，2010(43)：154－160.

[5]許明杰，馬銳華，宋世萍.缺血性腦血管病二級預防他汀類藥物應用現況調查[J].腦與神經疾病雜志，2008，16（4）：391 －393.