肱骨外科頸骨折的臨床分型及外科治療

陳作軍 馬云 孫桂紅

肱骨外科頸骨折的臨床分型及外科治療

陳作軍 馬云 孫桂紅

探討分析肱骨外科頸骨折現如今常見的臨床分型, 分析各種外科治療方法在各種分型中的應用。

肱骨外科頸骨折；臨床分型；外科治療

肱骨外科頸是肱骨密質骨和松質骨的交接地帶, 位于肱骨解剖頸的下方2～3 cm處, 胸大肌止點的上方, 肱骨大小結節在此處移行為肱骨干, 在解剖上相對薄弱, 比較容易發生骨折。肱骨外科頸骨折在現在的臨床中很常見, 各年齡段的患者均可發現, 但有兩個年齡段較為高發, 分別是青少年和老年人。青少年此處的骺板相對來說還比較薄弱, 容易發生干骺的損傷；而老年人容易發生骨質疏松, 因此該種骨折在老年人中也較為常見。分析臨床病例可發現, 該類患者大多有暴力傷害史或者手肘著地摔傷史。由于對肱骨外科頸骨折的臨床分型的確定對于選擇合適的治療方案以及患者的預后有非常重要的意義, 現在總結最近幾年的肱骨外科頸骨折的常見的分型以及臨床研究情況, 并在下文進行分析。

1 臨床分型

根據患者的骨的質量、肢體的空間位置以及受到外力的大小和方向可分為無移位骨折、外展型骨折、內收型骨折和粉碎型骨折。現在對于肱外科頸骨折有很多種分型方法, 如AO分型和Neer分型。

1. 1Neer分型 在1970年, 根據肱骨近端的解剖特點, Neer將該處分成了肱骨頭、大結節、小結節和肱骨干4個基本的解剖部分。Neer分型法主要強調骨折塊的數量以及骨折塊的相對移位。根據其解剖位置可以發現, 肱骨干在胸大肌的作用下容易發生向內側的移位；大結節在崗上、下肌和小圓肌的作用下容易發生向后上方的移位；肱骨頭和小結節受到頭部的肩胛下肌的作用容易發生向前側［1］的旋轉移位。如果骨折塊發生的移位已經＞1 cm, 或者骨折塊的成角＞45°,就能稱之為骨折移位。這種分型法并不強調骨折線的多少。根據相互發生移位的程度可以分成以下6種基本的類型。

Ⅰ型：發生的移位較輕, 既可以是1處, 也可以為多處,但是任何1處發生的移位必須＜1 cm, 成角必須＞ 45°。這種損傷比較輕, 發生的骨折也相對的穩定, 一般情況下能夠較快的愈合。該種骨折發生的移位不明顯, 因此可以稱之為一部分骨折。

Ⅱ型：肱骨解剖頸的骨折, 骨折發生的移位已經超過1 cm或者兩骨折斷端成角超過了45°, 由于肱骨的外科頸處有腋部的血管和臂從神經從該處的內側通過, 該型骨折移位明顯,因此容易發生神經血管的損傷。由于已經發生了兩部分之間的移位, 因此可以稱之為兩部分骨折。

Ⅲ型：骨折發生的移位已經超過了1 cm或者兩骨折斷端成角已經超過了45°, 但是骨折的兩斷端已經處于分離狀態,此時如果再合并一個骨折移位, 即肱骨的上端分成了3個相互分離的部分, 稱之為3部分骨折, 同理即有四部分骨折。

Ⅳ型：骨折發生在大結節處, 即大結節發生的骨折發生的位移超過了1 cm。由于大結節在崗上、下肌和小圓肌的作用下容易發生向后上方的移位, 附著的肌肉較多, 因此不同的肌肉損傷能夠產生不同的損傷, 需要具體的分析。

Ⅴ型：即骨折發生在小結節, 可以單獨發生在小結節,產生撕脫骨折, 亦可同時合并有外科頸骨折并且移位明顯,這種情況下受肌肉作用容易發生外旋和外轉的移位。

Ⅵ型：肱骨上端已經發生骨折, 并且肱盂關節發生脫位,該種情況較為嚴重, 破壞了肱骨頭的血液循環, 因此該種情況下肱骨頭容易發生缺血性壞死。

需要注意的是, 如果骨折達不到標準, 即發生的位移＞1 cm, 或者成角＞45°, 即使是發生的粉碎性骨折, 也算作是一部分骨折。Neer分型法現如今尚在廣泛應用, 對臨床的指導意義重大

1. 2AO分型 AO分型法是結合了Neer分型法和我國傳統的中醫骨傷科的思想, 根據中醫骨傷科臨床的分析, 以肱骨頭的血液循環為主要考慮對象, 將骨折分為了A、B、C 3種類型, 即分別為關節外單處, 關節外兩處和關節內發生的骨折；并且在每一型中有詳細的分成了更多的亞型, 因此病變的嚴重程度得以更好的確定。由A到C, 肱骨頭的血液循環破壞的嚴重程度逐級提高, 等級越高肱骨頭發生缺血性壞死的可能性越大。

2 臨床治療

必須明白, 治療的目的是盡量恢復肩關節的功能, 盡力維持肱骨頭的血液供應, 減少死骨的產生。現將如今臨床常用的治療方法總結如下。

2. 1保守治療 即整復后固定(外固定)這種方法適合于較輕的骨折, 一般不主張手術, 通過手法整復后, 用較長的夾板(共4塊)固定肩關節到肘關節的部分, 用合適的夾板分別靠在上臂的前后外側, 在肩部串聯3塊夾板所攜帶的活扣,從背、肩、腋窩(對側)一直到胸前方進行固定, 前臂在胸前懸吊。U型石膏法原理相同。對于損傷較為輕的骨折, 用夾板外固定和U型石膏法的效果是比較理想的。

2. 2手術治療 對于整復失敗, 骨折較為嚴重的病例應采取手術切開復位內固定。內固定方法很多, 下面簡單介紹在臨床中較為常用的幾種。

2. 2. 1經皮克氏針內固定 該方法近年來被廣泛應用, 由于是采用的是微創技術, 因此能夠減少對筋膜的損傷, 避免了對軟組織的損害, 將因缺血導致的肱骨頭壞死的風險降低了很多。該類方法主要有中空加壓螺紋釘、骨圓針、骨片釘、和克氏針等, 這其中效果最好的當屬中空加壓螺紋釘, 其最主要的優勢在于除了能夠將骨折的斷端進行固定之外, 還能夠使骨折端的緊密接觸, 因此能夠縮短愈合時間, 降低了各種并發癥的發生。但是必須注意的是, 該種方法只適合于新近的骨折, 應該在骨折后2～4天行該手術, 陳舊性的肱骨外科頸骨折不適合行該術［2］。

2. 2. 2鋼板內固定 該手術需要切開復位, 因此能夠使骨折斷端復位良好。現如今使用肱骨近端鎖定鋼板(即LPHP)的方法不得不說是一個重大的突破, 因為此種鋼板完全根據該處的特別解剖所設計, 有著較高的穩定性, 更加適合于骨質疏松的患者, 這已經成為臨床上備受歡迎的新方法［3］。但是必須注意的是, 由于該種方法需要將骨折處進行廣泛爆露,因此對周圍的筋膜和軟組織損傷嚴重, 對骨折處的血運破壞較大, 無形之中更加重了因缺血導致肱骨頭壞死的風險。

2. 2. 3髓內釘固定 不進行擴髓的髓內釘固定方法手術創傷面積小, 能夠將肱骨頭處的血運破壞降到最低, 其獨有的抗拔出力和錨合力是其最大的特點, 因此該種方法更加適合不穩定的骨折［4］。

2. 2. 4人工肩關節置換 該手術分為兩種, 一種為半肩關節置換, 即單純的置換肱骨頭；另一種為全關節置換, 除了置換肱骨頭之外還要進行關節盂假體的植入。如果肱骨頭損壞較為嚴重, 血運破壞較多, 無法行以上的手術方式時, 可以考慮肩關節置換手術。該種手術雖然能夠對肱骨大結節進行重建, 降低疼痛, 但是尚未完全成熟, 而且會有較多的并發癥, 如果手術一旦失敗, 并沒有相應的補救措施。

3 討論

治療肱骨外科頸骨折, 必須綜合分析患者的各種體質因素, 正確分析患者的骨折類型, 盡量保留或者恢復骨折處的血運, 降低死骨的發生, 盡量恢復原來的功能。

綜上所述, 現如今對于肱骨外科頸骨折并未有一個能夠被大多數學者普遍接受的、固定的治療模式, 而且上述的各種方法均有自己的優點和弊端。在臨床中必須正確分析患者的骨折類型, 充分考慮具體情況, 選擇最合適的方法進行治療。夾板和石膏的效果是在臨床應用中所確定的, 因為首先考慮的方法, 對于不適合進行保守治療的患者應該盡量行微創手術。怎樣結合我國傳統中醫和西醫的優勢選擇正確的方法制定出簡單、方便、可靠、安全的方法來治療肱骨外科頸骨折是作者一直在考慮的問題。相信隨著認識的深入, 醫療技術水平的提高, 檢查手段的進展, 在大家的努力下能夠產生理想的治療效果。

［1］ NeerCS Ⅱ. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use.J Shoulder Elbow Surg , 2002(11):389-400.

［2］ 高大碩.閉式穿針內固定治療肱骨外科頸骨折.中國中醫骨傷科雜志, 2002, 10(5):52.

［3］ Plecko M, KrauslA.Internal fixation of promix alhum erus fractures using the locking promix alhum erus plate .Operorthop Traumatol, 2005, 17(1):25-50.

［4］ 任世祥, 林源, 曲鐵兵, 等.交鎖髓內釘治療肱骨外科頸骨折的臨床療效.使用骨科雜志, 2009, 15(10):743.

262603 山東省濰坊市臨朐縣五井中心衛生院外科