小兒心臟術(shù)后氣管切開(kāi)合并氣道出血的原因分析與護(hù)理

李津

小兒心臟術(shù)后氣管切開(kāi)合并氣道出血的原因分析與護(hù)理

李津

探討小兒心臟術(shù)后氣管切開(kāi)合并氣道出血的原因以及可采取的護(hù)理措施。對(duì)10例心臟術(shù)后無(wú)法脫離呼吸機(jī)輔助行氣管切開(kāi)后氣道出血小兒進(jìn)行臨床觀察, 分析可能原因并去除可能的誘發(fā)因素, 及時(shí)采取有效的治療和護(hù)理。發(fā)現(xiàn)患兒氣管局部黏膜長(zhǎng)期受壓迫, 氣管套管在氣道內(nèi)移位, 吸痰方法不當(dāng), 是引起氣道出血的常見(jiàn)原因。護(hù)士應(yīng)熟悉小兒氣道特點(diǎn), 氣管套管氣囊間斷放氣, 適當(dāng)鎮(zhèn)靜,掌握吸痰操作要領(lǐng), 出血時(shí)及時(shí)處理, 可以減少氣道出血的發(fā)生, 避免引起嚴(yán)重后果。

心臟術(shù)；氣管切開(kāi)；氣道出血

小兒心臟術(shù)后其先天性心臟病本身的原因或手術(shù)并發(fā)癥, 可造成某些患兒無(wú)法脫離呼吸機(jī), 帶氣管插管時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng), 必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)后, 繞過(guò)了上呼吸道的機(jī)械梗阻, 使呼吸道死腔量減少, 降低了呼吸道阻力, 經(jīng)氣管套管可隨時(shí)吸出痰液, 方便呼吸道管理, 可以長(zhǎng)期用呼吸機(jī)支持呼吸, 同時(shí)可以經(jīng)口進(jìn)食, 保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng), 可以促進(jìn)患兒盡快恢復(fù)［1］。但是, 長(zhǎng)期置管易發(fā)生氣道出血, 如果處理不及時(shí), 可導(dǎo)致患兒窒息死亡?；仡?008 年1月～2014年1月本院收治的10例心臟術(shù)后氣管切開(kāi)合并氣道出血患兒, 對(duì)其出血原因及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行了探討和分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2014年1月心臟術(shù)后氣管切開(kāi)合并氣道出血的患兒10例, 男7例, 女3例, 年齡5個(gè)月～3歲, 平均年齡(11.0±6.4)個(gè)月。包括法洛四聯(lián)癥5例、完全型心內(nèi)膜墊缺損3例、右室雙出口1例、肺動(dòng)脈瓣閉鎖1例。術(shù)后均出現(xiàn)低氧血癥, 無(wú)法脫離呼吸機(jī), 氣管切開(kāi)時(shí)間為術(shù)后第7天。氣管切開(kāi)術(shù)后出血時(shí)間為術(shù)后第7～15天, 平均時(shí)間為術(shù)后第8天。有1 例由于低氧血癥、多器官功能衰竭死亡,其他9 例均痊愈出院。

2 氣道出血原因分析

2. 1兒童氣管狹窄, 黏膜血運(yùn)豐富, 氣管插管氣囊在局部長(zhǎng)時(shí)間壓迫下造成氣道出血及肉芽形成。

2. 2臨床常見(jiàn)體肺側(cè)枝循環(huán)多的先天性心臟病, 如重癥法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖等, 或者完全性心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全, 這類患者心臟術(shù)后易出現(xiàn)灌注肺或肺瘀血, 導(dǎo)致氣管黏膜下血管壓力增高, 呼吸膜滲出增多, 痰多, 吸痰刺激可導(dǎo)致小血管破裂出血。長(zhǎng)期右心功能差導(dǎo)致肝功能受損, 凝血因子生成減少, 纖維蛋白原生成減少, 凝血功能差, 氣道黏膜下小血管出血不易停止。

2. 3吸痰時(shí)操作不當(dāng), 吸引負(fù)壓過(guò)大, 操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 吸痰動(dòng)作粗暴, 應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器膨肺吸痰時(shí), 壓力過(guò)大, 反復(fù)刺激氣道黏膜, 使局部黏膜出血。

2. 4由于呼吸管路的重力, 插管與氣道有折角, 致使局部受壓, 黏膜受損出血。

3 預(yù)防及處理措施

3. 1氣管套管的護(hù)理 保持患兒頭頸部伸展位, 用寸帶固定好氣管套管, 應(yīng)用呼吸機(jī)自帶支架懸吊呼吸機(jī)管道或應(yīng)用乳膠手套充氣后墊在呼吸管路頭端, 避免呼吸管路活動(dòng)幅度過(guò)大及與套管角度變動(dòng)過(guò)大, 保證氣管套管在氣管內(nèi)居中位置, 同時(shí)也避免反復(fù)摩擦、滑動(dòng)使氣管黏膜損傷形成局部黏膜肉芽腫。避免患兒頸部體位變化過(guò)大, 當(dāng)患兒體位需要變化時(shí), 應(yīng)先脫開(kāi)呼吸機(jī)接頭, 快速擺好體位, 然后迅速接好呼吸機(jī)管道, 避免呼吸機(jī)管道牽拉氣管套管, 以及管道過(guò)沉造成套管易位損傷黏膜造成出血。當(dāng)患兒躁動(dòng)時(shí), 應(yīng)用手固定患兒頭頸部, 防止頭部晃動(dòng)幅度過(guò)大, 氣管切開(kāi)套管損傷氣管黏膜, 同時(shí)遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。同時(shí)要定時(shí)開(kāi)放氣管切開(kāi)套管氣囊。每4小時(shí)用注射器抽空套囊內(nèi)氣體放氣1次, 保持30 min, 這樣可以避免套囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜造成黏膜損傷、糜爛［2］。

3. 2保持氣道濕化 溫暖、濕潤(rùn)的氣道環(huán)境, 可減少冷空氣對(duì)氣管黏膜的刺激, 同時(shí)可防止氣道內(nèi)痰痂的形成, 便于痰液的引流, 同時(shí)氣道濕化還可以使氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,將附著于纖毛的黏液不斷向上推, 利于吸出。因此, 呼吸機(jī)濕化罐的溫度應(yīng)設(shè)置在35～36 ℃, 溫度過(guò)高、過(guò)低均不利于氣管、支氣管黏膜的正常功能。

3. 3使用正確吸痰方法 按照無(wú)菌操作原則, 插管動(dòng)作輕柔、敏捷。吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧, 吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s, 如痰液較多, 需要再次吸引, 應(yīng)間隔 3～5 min, 患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次, 選擇粗細(xì)適宜、質(zhì)地柔軟的吸痰管, 痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓, 一般負(fù)壓＜0.4 mPa , 進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓, 以免損傷患者氣道。吸痰管不要在氣道內(nèi)插入過(guò)深, 注意吸痰管插入是否順利, 遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因, 不可粗暴盲插, 在氣管套管下口附近吸引適宜, 不要反復(fù)上下抽吸, 以免損傷氣管黏膜。接簡(jiǎn)易呼吸器膨肺吸痰時(shí), 應(yīng)先用一只手固定氣管套管, 另一只手將簡(jiǎn)易呼吸器接到氣管套管口處, 動(dòng)作要輕柔, 避免氣管套管晃動(dòng)及支氣管直接受力損傷氣管黏膜。

3. 4氣道出血的觀察及治療 注意觀察氣道壓力的變化,如果氣道壓力增高, 吸痰時(shí)通過(guò)觀察分泌物的顏色及性質(zhì),判斷氣道內(nèi)是否有出血以及出血量的多少。吸痰后痰色變粉紅色, 表明有少量出血；吸痰時(shí)痰色變鮮紅, 表明有中量出血；吸痰時(shí)大量鮮血, 可有血凝塊, 偶伴循環(huán)、血壓下降,表明有大量出血。輕、中度出血時(shí)要隨時(shí)清理分泌物, 適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜, 防止嗆咳, 吸痰時(shí)用腎上腺素鹽水或吸痰后在氣道內(nèi)滴幾滴。重度出血時(shí)及時(shí)清除血塊, 以免血塊堵塞套管,保持呼吸道通暢。對(duì)已被血塊堵塞無(wú)法送氣的套管, 應(yīng)果斷將套管拔出帶出血塊, 重新更換套管。密切觀察循環(huán)情況、血色素變化, 出血較多時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量, 避免因失血過(guò)多而導(dǎo)致血壓下降, 靜脈給予止血藥, 如維生素K1、氨甲苯酸、酚磺乙胺、蛇毒血凝酶等［3］, 若血小板減少要及時(shí)靜脈補(bǔ)充。對(duì)氣道內(nèi)大量出血的患兒應(yīng)盡量減少吸痰次數(shù), 若氣道壓力高及有血性分泌物噴出必須吸痰時(shí), 應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜的情況下,適當(dāng)吸痰, 吸痰時(shí)盡量避免刺激局部肉芽出血, 同時(shí)密切觀察循環(huán)情況。

4 討論

對(duì)于心臟術(shù)后氣管切開(kāi)需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助的患兒,護(hù)理上應(yīng)注意保持患兒正確體位, 氣管切開(kāi)套管正確固定,減少局部黏膜組織受壓。吸痰方法要正確, 定時(shí)放氣囊。當(dāng)有大量出血時(shí)應(yīng)當(dāng)密切配合醫(yī)生做好搶救工作。

［1］ 郭加強(qiáng), 吳清玉. 心臟外科護(hù)理學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:105-106.

［2］ 徐宏耀, 吳信. 心臟外科監(jiān)護(hù). 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:218-221.

［3］ 董平, 溫迎君. 小兒復(fù)雜先心病術(shù)后氣管切開(kāi)合并氣道出血的護(hù)理. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2004, 10(20):29-30.

2014-07-14］

473000 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科手術(shù)室