王志剛主任醫(yī)師從“三焦辨證”論治2 型糖尿病腎病經(jīng)驗

李東峰

(天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水741000)

王志剛主任醫(yī)師是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事，甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事，甘肅中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，天水市中醫(yī)學(xué)會副理事長、秘書長。他從事臨床30 余載，近20 年致力于糖尿病的研究，尤其在糖尿病腎病的中醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)3 a，現(xiàn)將王師治療2 型糖尿病腎病經(jīng)驗介紹如下。

王師認為:糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發(fā)癥之一。隨著社會生活方式的改變，DN 的患病率逐年增加。有統(tǒng)計資料表明:在終末期腎功能衰竭患者中DN占首位，約為36.39%，預(yù)計DN 將成為發(fā)展中國家的慢性腎功能衰竭的最主要原因［1］。中醫(yī)學(xué)無糖尿病腎病病名，將其歸屬“消渴病”“虛勞”“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇。王師將糖尿病腎病歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴腎病”范疇，認為消渴病久治不愈，傷陰耗津動氣，濕熱、痰濁、瘀血互結(jié)損傷腎絡(luò);其基本病機特點是邪犯三焦、本虛標(biāo)實。消渴陰虛燥熱為本，瘀血、痰濁、水濕及濕濁為標(biāo)。邪氣稽留絡(luò)脈，久則三焦所屬臟腑失調(diào)，腎絡(luò)受損，固攝無權(quán)，精氣從尿中滲漏，則蛋白尿持久難消。王師在多年糖尿病腎病的診治中，充分運用三焦辨證分期治療，療效卓然?，F(xiàn)將王師在2 型糖尿病腎病辨證論治的經(jīng)驗，分述如下。

1 邪犯上焦、氣虛燥熱證

2 型糖尿病腎病病損初期，多因素體陰虛、長期過食肥甘厚味，致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津;或情志不調(diào)，郁久化火，銷爍肺胃陰津;或房室不節(jié)，勞欲過度，損耗陰精，導(dǎo)致陰虛火旺，上蒸肺胃，傷陰耗氣。該病臨床以反復(fù)發(fā)熱，咳嗽，口咽干燥，口苦，消瘦，咳喘，舌紅，苔黃，苔厚，脈弦、脈滑，或脈浮數(shù)為主癥;水腫不突出，則腎功能正常。王師認為:此期邪在上焦，熱邪壅肺，濕熱充斥;及陰虛燥熱，耗氣傷津。在治療上推崇張錫純的“大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)”學(xué)說為治法，認為諸氣之中尤以大氣為重要。王師首先提出補大氣以升津液的治療方法，在消渴方玉液湯的基礎(chǔ)上重用白人參(30 ～60 g);并指出在清宣上焦熱邪的基礎(chǔ)上，應(yīng)與益氣、養(yǎng)陰、滋陰、理氣、清熱、祛痰、化濁等法辨證標(biāo)本兼治，從而提高整體臨床療效。王師在臨證中常用仲景梔子豉湯、銀翹散、玉屏風(fēng)散及麻杏石甘湯加味，尤其運用麻杏石甘湯加白人參、玉竹方，臨床療效卓然。

2 邪犯中焦、瘀熱積滯證

2 型糖尿病腎病病損中期，臨床多見口渴多飲，小便頻數(shù)，形體消瘦，倦怠乏力，肢體浮腫，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細無力或脈洪大。王師認為:此期邪在中焦，長期過食肥甘厚味，釀濕生痰;或脾虛不能運化水濕，濕聚成飲，飲凝成痰，痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，由于津血同源，所以痰瘀不僅互相滲透，而且可以互相轉(zhuǎn)化，因痰致瘀;或因瘀致痰，痰瘀貫穿DN 整個病程［2-6］，同時，胃經(jīng)熱盛，熏蒸于外;腸道熱結(jié)，腑氣不通;濕熱困脾，氣機郁阻。王師認為:此期病久熱毒、濕毒及痰濁阻塞腎絡(luò)而成瘀毒，腎絡(luò)受損，固攝無權(quán)，則蛋白尿持久難消。中醫(yī)學(xué)認為:肥人多痰濕?！端貑枴て娌≌摗吩?“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！蓖鯉煾鶕?jù)《近效方》“治消渴能飲水，小便甜，有如脂麩片，日夜六、七十起:冬瓜一枚，黃連十兩。上截冬瓜頭去穰，入黃連末，火中煨之，候黃連熟，布絞取汁。一服一大盞，日再服，但服兩三枚瓜，以差為度”，在臨證治療上擅用黃連(3 ～15 g)、重用大黃(或生，或制，或酒，30 ～60 g)，以達消積導(dǎo)滯、清熱涼血及活血化瘀之效，以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。癥見口渴多飲，小便頻數(shù)，形體消瘦，倦怠乏力，肢體浮腫，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細無力氣陰兩虛型者，治宜養(yǎng)陰清熱涼血，方中重用白人參(30 ～60 g)，同時加用黃連9 g 以清中焦?jié)駸?癥見口渴多飲，消谷善饑，舌紅，苔黃，脈大無力胃熱氣盛、氣陰兩傷型者，合用白虎加白人參60 g、黃連15 g 治療;癥見尿頻量多，混濁如膏，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，舌紅少苔，脈細數(shù)肝腎陰虛型者，治宜滋補肝腎、育陰潛陽，合用杞菊地黃湯加白人參30 g、黃連3 g 加減;癥見腰膝酸軟，小便頻數(shù)，形體消瘦，倦怠乏力，肢體浮腫，大便干結(jié)，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細無力，合用六味地黃湯滋補肝腎、滋陰降火;同時配水陸二仙丹各30 g、白人參30 g、黃連6 g、酒大黃30 g草藥加減，以固腎澀精，療效卓然。

3 邪犯下焦、陽虛瘀結(jié)證

2 型糖尿病腎病病損晚期，以水腫為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)腎病綜合征及DN 晚期，臨床癥狀主要表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言，肢體水腫，腰背酸痛，口淡不渴;或有手足麻木，肢端疼痛;或便溏，舌淡暗，體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細或沉澀等。王師認為:此期邪在下焦，主要侵犯足少陰(腎)、足厥陰(肝)及足太陰(脾)，病理為瘀血、毒濁、水飲及痰濕內(nèi)阻腎絡(luò)，臟腑衰敗，辨證為肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、陽虛水泛證、濁毒上逆證和腎陽衰微證。此時應(yīng)在健脾補腎、溫陽利水基礎(chǔ)上，重用生大黃、酒大黃;并隨癥加用活血通絡(luò)藥物，包括三七、水蛭、地龍、桃仁、益母草、丹參等藥物，以提高生存質(zhì)量。血脈閉阻，水瘀互結(jié)，水凌心肺者，癥見心悸，咳喘，痰多，不能平臥，面浮肢腫，治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀通脈、利水降氣，常用真武湯加減，重用黑附片9 ～15 g(先煎)，生大黃、酒大黃各15 g，丹參30 g，益母草30 g，大腹皮15 g 等;腎陽衰微型者，癥見少尿，無尿，全身浮腫，面色白，四肢厥冷，氣急不續(xù)，口中有尿味而咸，舌質(zhì)淡，苔灰或黑，脈沉細欲絕，治宜溫補命門，方用參附湯加減，重用野山參30 g，生大黃15 g，酒大黃炭30 g，丹參20 g，益母草30 g，水蛭6 g 等;濁阻中焦者，表現(xiàn)為脾胃失和，氣化不利，升降出入失司，清陽不升，濁陰不降，濕濁中阻，而見胸悶泛惡，咽干口苦，頭重如裹，食欲不振，治宜調(diào)理脾胃、舒暢氣機為主，方用小柴胡湯合旋覆代赭湯加減，重用黃連12 g、竹茹15 g、生大黃15 g 等;濁阻下焦者，表現(xiàn)為嚴重水腫，小便少，腰膝酸軟，面色不華，神疲乏力，治療以真武湯合香砂六君子湯加減，藥物重用黃芪60 g、太子參15 g、附子15 g、桂枝15 g、澤瀉20 g 等加減治之。

4 小 結(jié)

綜上所述，王師在治療2 型糖尿病腎病方面經(jīng)驗豐富，療效卓著。他提出2 型糖尿病腎病三焦辨證論治的經(jīng)驗，符合三焦傳變的規(guī)律，在充分運用三焦辨證分期辨證論治的前提下，緊扣補氣、生津、消積、清熱、化痰、補腎等，佐以化瘀通絡(luò)，取長補短，辨治準(zhǔn)確，選方恰當(dāng)，用藥精當(dāng)，療效顯著，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

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(本文承蒙王志剛主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱!)