陳陽春研究員從肝腎論治汗證經驗

張富漢，耿振平，李秋鳳，齊 嘯

(1.河南省中醫藥研究院附屬醫院心血管科，河南 鄭州450004;2.西安政治學院，陜西 西安710068)

陳陽春研究員是河南省中醫藥研究院研究員、主任醫師，第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼，從事中醫內科臨床及科研工作50 余載，擅長治療心血管疾病。汗證以汗液外瀉失常為主要癥狀，以陰陽失調、腠理不固為主要病機，是臨床常見的疾病。然部分醫者常在臨證過程中多只辨陰陽、虛實，用藥以黨參、黃芪、防風補氣固表，浮小麥、五味子收斂固澀，少辨臟腑生克，常不能取得良好的效果。陳陽春研究員對汗證有著獨特的見解。筆者有幸跟師學習，現將陳陽春研究員從肝腎論治汗證的經驗介紹如下。

1 歷代醫家對汗證病因、病機的認識

《素問·評熱論》曰:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”指出汗液為人體津液的一種，并與血液有密切關系，即所謂血汗同源，是對汗液本質的認識。《素問·陰陽別論》曰:“陽加于陰謂之汗。”對汗液出現的病機進行了概括。《靈樞·五癃津液別》曰:“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。”表明了影響汗液出現與否的因素。《素問·經脈別論》曰:“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾。”認為汗液于五臟之間的關系密切相關。上述條文說明了《黃帝內經》對汗液已經有了明確的認識。隨后歷代醫家進一步對汗證的病機與辨證做了進一步研究，《三因極一病證方論·自汗證治》對自汗、盜汗進行鑒別。《丹溪心法·自汗》曰:“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰。”《丹溪心法·盜汗》曰:“盜汗屬血虛、陰虛。”《臨證指南醫案·汗》曰:“陽虛自汗，治宜補氣以衛外，陰虛盜汗，治當補陰以營內。”對自汗、盜汗的病因、病機、治療進行明確的闡述。王清任《醫林改錯》曰:“不知血瘀令人自汗盜汗，用血府逐瘀湯。”提出了血瘀致汗的治療方法。

2 陳陽春研究員對汗證的認識

現代生理學研究認為:“汗證”并不是一個獨立的疾病，而是其他疾病所伴見的癥狀。如果“多汗”單獨出現，沒有明確的原發病，則不需要治療。其常見的多汗多為甲狀腺功能亢進、植物神經功能紊亂、風濕熱和結核病等所致。陳老認為:雖然汗證多為其他疾病的伴隨癥狀，但是在臨證中有一部分患者的汗證癥狀特別突出或單獨出現，此時，不但要注意治療其原發病，也要辨陰陽、虛實，分辨臟腑生克，特別是要注意肝腎與汗證的關系。肝對汗證的影響表現在兩個方面:①肝體陰而用陽，其主疏泄，生性主升、動、散，對氣、血、津液的運行有調暢作用。《靈樞·營衛生會篇》曰:“奪血者無汗，奪汗者無血。”強調了血汗同源。而《素問·評熱論》曰:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”言谷氣化為精，精氣勝乃為汗，說明汗為津液所化生，以津液為物質基礎，是津液的組成部分。②肝調暢情志，而情志以血為本，以氣為用。若情志不暢，肝氣不疏，則致汗多。《素問·上古天真論》曰:“腎者主水，受五藏六府之精而藏之。”即腎主水之意，加之腎藏精，也包括后天之精。后天之精為谷氣所化之精，如腎虛精虧，水失所主，則可出現汗證。

縱觀現代醫家對汗證的辨證，不外乎肺衛不固、氣虛不攝、陰虛火旺、邪熱郁蒸。除外感傷寒等肺衛不固外，溯其源，究其根，終歸于肝腎二臟矣。故辨證治療上，則以疏肝、補腎為治則。疏肝分理氣與補氣，補腎分補虛與祛邪。

3 病案舉例

例1 患者，女，21 歲，2013 年7 月10 日初診。主訴:患者軀干易出汗，夜間為甚，常醒時濕衣5 a。近1 個月來，汗出加重，伴胸脅脹痛，煩躁易怒，月經時腹痛，帶有血塊，手足心熱，夜眠夢多，舌質淡紅，苔少，脈細微數。有甲狀腺功能亢進病史6 年余，平素服用他巴唑。西醫診斷:甲狀腺功能亢進。中醫診斷:癭病，汗證，證屬肝腎陰虛。治宜疏肝補腎，佐以斂汗。處方:黃芪30 g，蒸首烏15 g，夏枯草30 g，郁金15 g，制香附10 g，益母草15 g，鱉甲15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，浮小麥60 g，大棗3 枚。每日1 劑，水煎2 次，煎取藥液約400 mL，分早、晚2 次口服。服藥6 劑后，癥狀減輕，繼服7 劑。7 月24 日二診:服藥后，汗出癥狀明顯緩解，無煩躁，稍有胸脅脹痛，眠可，月經腹痛稍減，舌質淡紅，苔薄白，脈細。患者癥狀明顯緩解，仍有肝郁癥狀。鑒于患者平日工作繁忙，換用逍遙丸繼服。1 個月后隨訪，患者諸癥已除，告愈。

按 患者為青年女性，常年久病，而致腎虛精虧，加之工作繁忙，氣機失調，日久水不涵木，肝血即虧，疏泄不暢，則見肝郁氣滯癥狀。方中蒸首烏、鱉甲補腎精，除煩熱;郁金、制香附、柴胡疏肝理氣，調暢氣機;夏枯草開肝郁，治瘰疬;益母草調經而祛瘀;黃芪補氣;茯苓利水;浮小麥斂汗;大棗調和諸藥。諸藥合用，共奏補腎疏肝、調暢津液、氣機之效。縱觀全方，平補平瀉，補瀉相調，使氣機、水液得暢，則汗證自除。

例2 患者，男，67 歲，2011 年8 月25 日初診。主訴:患者汗出以上半身為甚，活動后及夜眠時加重，無乏力3 a。曾服用斂汗、固表等中藥湯藥，效不佳。現食欲較差，夜眠尚可，舌質淡紅，苔白，脈細，沉取無力。西醫診斷:植物神經功能紊亂。中醫診斷:汗證，證屬氣虛血瘀、脾腎兩虛。治宜補益脾腎斂汗。處方:黃芪30 g，蒸首烏15 g，夏枯草30 g，茯苓12 g，黨參20 g，鱉甲15 g，生地黃30 g，沙參12 g，浮小麥30 g，大棗3 枚。每日1 劑，水煎2 次，煎取藥液約300 mL，分早、晚2 次口服。服藥5 劑后，癥狀明顯減輕，繼服10 劑。9 月11 日二診:患者服藥后，食欲有所增加，夜眠時無汗出，活動后汗出減少，舌質淡紅，苔薄白，脈細。患者年高體弱，脾腎虧虛較甚，囑其長期服用六味地黃丸。1 a 后電話隨訪，患者汗出癥狀基本消失。

按 患者為老年男性，脾腎已虧，則先天不能溫補后天，本虛則衛氣不固，營氣失調于內，表現為汗出;夜眠時，陽不能歸于陰，則外蒸汗出。陳老治療該病以補益脾腎為主，以先天養后天，以后天固先天。方中以四君子湯補益脾胃，以生地黃、蒸首烏、鱉甲等以補益腎之陰陽，使脾腎得補，氣血相合，營衛協調，則汗出自止。

(本文承蒙陳陽春教授指導，特此謝忱!)