左肋緣下斜切口在胃食管交界部腺癌術中的應用

張偉 李保中 張志忠 劉志強 李守淼

左肋緣下斜切口在胃食管交界部腺癌術中的應用

張偉 李保中 張志忠 劉志強 李守淼

目的 探討左肋緣下斜切口在胃食管交界部腺癌手術中的應用。方法 經左肋緣下斜切口手術治療的胃食管交界部腺癌 137 例 , 觀察分析其資料及臨床特點。結果 全部病例均行胃食管交界部腺癌 (D2)根治術 , 術后恢復好 , 均未出現嚴重術后并發癥。結論 經左肋緣下斜切口行 D2 根治術具有不開胸、創傷小、對患者心肺功能干擾輕的特點 , 并可徹底清掃腹腔淋巴結 , 降低圍手術期并發癥 ,提高患者生存質量 , 特別對于老年心肺功能差患者及肥胖患者及肋角寬廣者是一種良好的手術路徑 , 值得進一步推廣。

胃食管交界部腺癌 ；左肋緣下切口；手術治療

近年來 , 胃食管結合部腺癌 (adenocarcinoma of gastroesophageal junction, AGEJ)的發病率有明顯的上升趨勢 , 對于大多數 AGEJ 患者 , 近端胃大部切除已可達到較好的根治效果［1］。手術入路在外科臨床中難以統一 , 對于經腹入路手術能降低心肺并發癥已得到共識 , 本院近年來采用左肋緣下斜切口治療胃食管交界部腺癌 137 例 , 作者認為該術式與其他術式相比有更多的優越性 , 目前尚鮮有報道 , 現介紹如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院 2011 年 1 月 ～2013 年 1 月期間 AGEJ患者經左肋緣下切口行 D2 根治術 137 例。術前常規行上消化道造影、上腹部 CT、胃鏡檢查、病理活檢。男 87 例 , 女50 例 ；年齡 34～76 歲 , 中位年齡 59 歲。其中 65 歲以上者56 例 , 占全組人數的 40.88%。心肺合并癥：有心臟病病史者 ,包括冠心穩定期、左右束支傳導阻滯、心律失常等共 25例(18.25%)；慢性支氣管炎及肺氣腫 20 例 (14.60%), 其中肺功能為中、重度通氣功能障礙者 2 例。BMI＞24 kg/m2者 32 例(23.35%)。術前胃鏡及上消化道造影提示 ：腹段食管受侵 26例 (18.98%), 侵犯長度均 ＜2 cm。術前胃鏡活檢病理均為癌。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 切口要點 沿左肋緣下 2～3 cm 自劍突下向左外側與肋緣平行切開 , 切口內上端在腹正中線 , 外下端在腋前線 ,依次切開進入腹腔。不切除劍突 , 護皮 , 應用懸吊拉鉤及鉗式牽開器將切口撐開。關腹時 , 先在切口內側連續縫合腹直肌后鞘及腹膜 , 至切口外側將腹橫肌和腹膜一并縫合 , 腹直肌前鞘和腹內斜肌肌膜間斷縫合 , 腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚分層間斷縫合。

1. 2. 2 主要操作 由遠至近探查盆腔、腹腔各臟器和癌灶。切開胃結腸韌帶 , 沿橫結腸系膜前葉向上剝離至胰腺下緣 ；游離結扎胃左動脈 , 清掃第 7、8、9 組淋巴結 ；游離結扎胃短動脈 , 清掃脾門淋巴結 ；沿胃網膜左動靜脈進行分離 , 在其根部結扎、切斷 , 以清除第 4 組淋巴結 ；沿脾動脈向腹腔干游離 , 清除脾動脈末端處淋巴結。切斷食管 , 重建消化道。胃切除范圍視腫瘤侵犯的范圍而定。

2 結果

2. 1 手術情況及術并發癥 所有患者均順利完成手術 , 手術時間為 102～135 min, 平均手術時間 (116.3±28.5)min, 術中出血量為 100～205 ml, 平均出血量 (145.1±52.8)ml。全部患者切除食管長約在 6 cm 以上 , 近端胃切除 98 例 , 全胃切除39 例 , 術后病理腺癌 105 例 , 印戒細胞癌 19 例 , 其他類型癌13 例 , 全部病例切緣均未見癌殘留 , 共清掃淋巴結 3567 枚。本組患者無手術死亡 , 吻合口瘺 2 例 , 切口感染 1 例 , 有心肺合并癥者 1 例加重 , 4 例患者均經治療后治愈。

2. 2 隨訪 術后生存期限均大于 1 年 , 隨訪最長者 2 年 ,術后 0.5～1 年復查胃鏡 1 次 , 反流性食管炎、輕中度吻合口炎 21 例 (16.67%), 吻合口狹窄 3 例經擴張后治愈 , 無吻合口復發及腹腔轉移。137 例隨訪 126 例 , 失訪 11 例 , 隨訪率為91.97%。

3 討論

AGEJ 是食管癌高發區常見的消化道腫瘤 , 發病率有逐年增高趨勢［2］, 如何治療 , 采用何種術式等成為目前研究的熱點 , 根治性手術切除是治療 AGEJ 有效手段 , 其中手術徑路的選擇是一個值得重視的問題。常采用的手術入路為經胸、經腹或胸腹聯合切口 3 種途徑 , 在外科臨床中難以得到統一。合理的切口選擇應滿足能較好暴露病變、便于切除原發腫瘤 ,徹底清掃淋巴結 , 盡量減少創傷、縮短手術時間 , 避免并發癥發生及注重提高術后康復和生活質量［3］。

左肋緣下切口上端較寬 , 聯合應用懸吊拉鉤及鉗式牽開器能充分顯露膈下視野 , 行根治切除時能更好地清除胃的所屬淋巴結。術中可將脾托起 , 有效控制脾門撕裂和出血 , 有利于處理胃短動脈 , 尤其對清除第 10 組、第 11 組、第 2 組、第 4 組淋巴結視野清楚、清掃徹底。有研究［4］顯示 , 某些區域內的淋巴結出現轉移的幾率要明顯高于其他區域 , AGEJ的淋巴引流主要沿胃左動脈、胃后動脈和脾動脈走行。本組病例共清掃淋巴結 3567 枚 , 高于同期其他切口淋巴結清掃數。對切除橫結腸系膜前葉、胰腺被膜以及胰腺上緣腹膜后淋巴脂肪組織的整塊切除 , 此切口較腹部正中切口及左側腹直肌切口等常規方法都更加簡便易行 , 手術時間明顯縮短。無論行胃的游離、切除或脾、胰腺的聯合臟器切除 , 還是游離及切除食管下段 , 均在直視下操作 , 便于賁門和食管下段的游離 , 清掃食管下段和食管裂孔淋巴結 , 本組患者切除食管長約在 6 cm 以上 , 切緣均未見癌殘留 ；食管 - 胃 (空腸 )吻合滿意 , 進而減少吻合口狹窄和吻合口瘺的發生。

隨著人民生活水平的提高 , AGEJ 引起嚴重營養不良的病例越來越少 , 該組 MBI＞24 kg/m232 例患者均取得良好效果 ,未見切口感染及切口裂開病例。本組 65 歲以上患者 56 例 ,占全組人數的 40.88%, 多合并心肺功能不全 , 不進胸減輕了對心肺功能的干擾 , 有利于術后咳嗽排痰和肺的膨脹 , 減少了肺不張及肺炎的發生 , 可縮短術后恢復時間。直視下游離胃 , 不發生扭轉 , 長度足夠 , 無張力 , 血運佳 , 胃與腹膜返折加強縫合不僅保證了吻合口無張力 , 而且對于防止反流也有一定的幫助 , 該切口對老年體弱有心肺合并癥者尤為適合。

由于該手術方法術后并發癥少 , 恢復快 , 住院時間短 ,替代胃消化蠕動功能好 , 患者飲食基本正常 , 術后生存質量較高 , 而且該手術方法根治徹底性較好 , 腹腔淋巴結清掃完全 , 能夠切除足夠長度的食管 , 大大降低了術后復發率 , 明顯提高生存質量及遠期生存率。

作者認為經左肋緣下斜切口手術治療 AGEJ, 術野暴露充分 , 手術創傷及副損傷小、出血少、腫瘤易于根治性切除、術后并發癥少、術后康復時間短 , 提高患者術后生存質量及遠期生存率 , 特別是對于老年心肺功能差患者及肥胖患者而肋角寬廣者是一種良好的手術路徑 , 值得進一步推廣。

［1］楊宏 , 武愛文 , 李子禹 , 等 .胃食管結合部癌 514 例外科治療結果及其預后分析 .中華外科雜志 , 2010, 48(17):1289-1294.

［2］李守淼 , 張愛國 , 李保中 , 等 .安陽市 10 年來消化道腫瘤的發生趨勢 .中國現代醫生 , 2012, 50(15):24-26.

［3］趙玉洲 , 韓廣森 , 任瑩坤 , 等 .三階段全胃切除 +D2 淋巴結清掃在胃癌治療中的臨床研究 .醫學研究雜志 , 2012, 41(2):101-104.

［4］徐巖 , 孫哲 , 王振寧 , 等 .胃癌不同部位淋巴結轉移率及其臨床意義的研究 .中國普外基礎與臨床雜志 , 2011, 19(1):16-19.

2014-04-23］

河南省科技廳重點攻關項目 (項目編號 ：112102310121)

455000 河南科技大學第四附屬醫院 /安陽腫瘤醫院腹部外科