兒童肺炎支原體肺炎的診療分析

王玉輝

兒童肺炎支原體肺炎的診療分析

王玉輝

目的 探討兒童社區獲得性支原體肺炎的臨床特點及治療。方法 回顧性分析 67 例患兒獲得性支原體肺炎的臨床特點、輔助檢查及治療效果。 結果 67 例獲得性支原體肺炎患兒中年長兒發病率高 , 臨床表現以發熱、咳嗽為主而肺部體征少 , 血清 MP-IgM 早期陽性率低 , X 線表現多樣 , 治療以大環內酯類為主 , 治愈率達 90%。結論 兒童社區獲得性支原體肺炎臨床癥狀重 , 體征輕 , 易反復感染 ,早用阿奇霉素或紅霉素治療 , 可阻斷病情進展。

肺炎支原休；肺炎 ；診療

近年來 , 隨著肺炎病原學的變遷 , 肺炎支原體 (MP)已經成為兒童社區獲得性肺炎的常見病原體 , 發病率達 20%～30%［1］, 并呈上升的趨勢 ；肺炎支原體肺炎 (MPP)全年散發 ,北方地區秋冬季多見。本文就 2010 年 10 月 ～2013 年 10 月本院收治的MPP患兒的臨床表現及治療效果總結分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 67 例患兒中 , 男 40 例 (59.70%), 女 27例 (40.30%)。 年 齡 4 個 月 ～14 歲 , 其 中 ＜1 歲 5 例 (7.46%), 1～3 歲 17 例 (25.37%), 3～6 歲 20 例 (29.85%), 6～14 歲 25 例(37.31%)。診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》［2］, 全部病例均攝胸部 X 線片、支原體抗體檢測等。其中發熱 65例(97.01% ), 熱型不定 , 熱程≥ 6 d 者 52 例 (77.61%), 咳嗽 66例 (98.51% ), 1 例幾乎不咳嗽 , 氣促 2 例 (2.99%), 喘息 6 例(8.96%), 胸痛 5 例 (7.46%)；肺部有陽性體征 34 例 (50.75%),濕啰音 18 例 (52.94%), 哮鳴音 7 例 (20.59%), 呼吸音減低 5 例(14.71%), 胸疼 4 例 (11.76%)；發病至入院時間 1～3 d。

1. 2 輔助檢查胸部 X 線片顯示 點、片狀陰影 37 例 (55.22%),大片狀陰影 14 例 (20.90%), 雙肺紋理增粗無具體病灶 9 例(13.43%), 胸腔積液 5 例 (7.46%), 肺門影增重 2 例 (2.99%), 合并胸腔積液 5 例 , 合并肺不張 4 例。所有患兒查血清 MP-IgM 陽性或滴度≥1:80, 最高達 1:640, 病程 1 周內陽性者 20 例 , 1 周后陽性者 43 例 , 4 例患者 1 周時檢查陰性 , 1 周后復查結果顯示陽性。

1. 3 治療 確診 MP 感染后 , 對于支原體肺炎患兒用阿奇霉素 10 mg/(kg·d)靜脈滴注 5 d, 停 3 d 后改口服之的序貫療法 ,療程 2～4 周 ；對于持續高熱或弛張熱、肺部大片狀陰影的支原體血癥患兒 , 選用紅霉素靜脈滴注 , 劑量為 10 mg/(kg·次 ), 3 次 /d, 應用 3～7 d 后改為阿奇霉素靜脈滴注 , 總療程 4～6 周。對于頑固性咳嗽、喘息者霧化吸入布地奈德混懸液；必要時靜脈滴注甲潑尼龍 1 mg/(kg·d) 3～5 d。有 4 例加用丙種球蛋白。治療上兼顧肺外并發癥予對癥支持治療。

1. 4 轉歸 60 例治愈出院 , 6 例好轉出院后門診隨訪 4～8周內病灶吸收 , 1 例肺實變并支原體感染者遺留有肺不張后遺癥 , 囑進行肺功能訓練。平均住院 14 d。

2 討論

MP 感染可發生在人的整個生命周期中 , 與普通肺炎相比 , 其特點是發熱、咳嗽重而臨床體征較輕 , 血清 MP-IgM陽性 , 本組患兒發熱達 97% 以上 , 咳嗽 98.51%, MP-IgM 陽性 100%。MP 侵犯纖毛上皮細胞 , 引起支氣管壁水腫潰瘍沿支氣管達肺泡間隔 , 致小葉、肺泡間隔的間質浸潤 , 引起肺間質充血、水腫和多核細胞浸潤 , 產生一系列的肺炎的并發癥［3］。因炎癥浸潤程度不同 , MPP 胸部 X 線片主要有四種表現 ：支氣管肺炎樣改變 , 間質性肺炎改變 , 肺門影增濃 ,大片狀影改變［4］。而細支氣管炎和肺小葉實變很難在 X 線片表現出來 , 而高分辨 CT 能較好的反映 MPP 的病理變化特點 , 彌補正位胸部 X 線片的顯示盲區［5］。血液、呼吸道分泌物或胸腔積液 MP 培養陽性為確診 MPP 的“金標準”, 但臨床陽性率低且周期長 , 目前主要依據血清學檢查 , 感染 MP后 , 體內最先產生 IgM, 約在感染后 1 周開始上升 , 1 周內 MP抗體陽性率低 , 1 周后陽性率明顯升高［6］。故早期檢測其陰性時不能輕易排除 MPP, 而需要間隔 l周左右復查 , 以免造成誤診 , 延誤治療。

本組資料顯示：年長兒 (45 例 )發病率明顯高于嬰幼兒 (22例 ), 且易反復發病。考慮可能與抗體積累等免疫機制有關［3］：嬰幼兒感染 MP 后產生的特異性抗體效價較低 , 為隱性感染或癥狀輕微 , 隨著年齡增長及反復感染 , 特異性抗體效價蓄積升高 , 并對再感染出現更為強烈的免疫反應 , 從而出現顯著的臨床癥狀。但臨床中發現嬰幼兒 MPP 發病率有所增高 ,可能與反復感染機會增多、蓄積抗體速度增快、免疫反應提前增強至致病水平有關。

對于 MPP病情進展迅速、肺部病程長、出現肺不張、胸腔積液及出現肺外并發癥的患兒 , 稱之為重癥 MPP, 是由于病原體本身及其激發的免疫反應所致 , 需早期應用腎上腺皮質激素和丙種球蛋白抑制其免疫反應［7］。陸敏等［8］報道重癥 MPP 患兒血清免疫球蛋白 IgM 水平明顯升高 , 本組合并胸腔積液和肺不張患兒 , 血清 IgM 明顯高于其他患兒 , 此可作為臨床判斷病情進展的重要指標。

MP 為一種介于細菌和病毒之間的致病微生物 , 含有DNA 和 RNA, 無細胞壁 , 能通過細菌過濾器 , 因此治療選擇以通過抑制細菌蛋白質的合成達到抑菌作用的大環內酯類抗生素 , 即紅霉素 , 但紅霉素胃腸道反應大 , 且其酯化物具有肝毒性 , 長期用可致血膽紅素及轉氨酶增高 , 故主要用于支原體血癥患兒早期治療；而阿奇霉素具有良好的組織滲透性和組織濃度 , 其炎癥部位濃度是非炎癥部位的 6 倍 , 有助于病菌的抑制與清除［4］, 另外有半衰期長、生物利用度高、療程短、不良反應小等特點 , 本組患兒用阿奇霉素靜脈滴注 -口服序貫療法 , 療效顯著 , 90% 治愈 , 10% 好轉。

［1］桂芹 .小兒下呼吸道感染病原學研究進展 .實用兒科臨床雜志 , 2010, 25(22):1689-1691.

［2］胡亞美 , 江載芳 .諸福堂實用兒科學 .第 7 版 .北京 :人民衛生出版社 , 2008:1205.

［3］董宗祈 .肺炎支原體感染的致病機制與治療的關系 .實用兒科臨床雜志 , 2007, 22(4):243-245.

［4］賈炳坤 .以肺部大片狀影為特征的支原體肺炎 35 例分析 .中國煤炭工業醫學雜志 , 2012, 15(3):404 -405.

［5］韓曉紅 , 甘新平 , 李曉鵬 , 等 .支原體肺炎的 CT 影像特點及其應用 .新鄉醫學院學報 , 2003, 30(8):635-637.

［6］谷峰 .肺炎支原體肺炎 92 例分析 .臨床肺科雜志 , 2013, 18(9): 1690-1691.

［7］蔣俊曄 , 曹蘭芳 .兒童支原體肺炎治療的研究進展 .臨床肺科雜志 , 2009, 27(7):692-695.

［8］陸敏 , 高蘭平 , 伍冬 , 等 .小兒重癥支原體肺炎免疫學臨床研究 .臨床肺科雜志 , 2011, 16(10):1502-1504.

2014-05-04］

454100 河南省焦作市婦幼保健院兒科