淺析PDCA循環原理規范冠狀動脈CTA檢查流程

徐悅

冠狀動脈疾病發病率逐年增加, 致死率高, 及早診斷有著非常重要的臨床意義。近年來選擇性冠狀動脈造影在CAD的診斷中占主導地位, 是診斷冠心病的金標準。然而因其為有創檢查, 全程須由心內科介入醫師在導管室穿刺動脈完成,不能成為健康普查項目。自從多層螺旋CT使用以來, 冠狀動脈CT成像已成為冠心病的重要篩查手段。

本院于2013年5月購進64排128層CT, 6月開展冠狀動脈CTA檢查。在開展該項檢查初期, 本院發生2例與該項檢查相關的不良事件, 經過醫務人員搶救后, 患者癥狀緩解,未給患者造成不良后果, 此2例不良事件的發生, 引起本院質管部門高度重視, 立即組織人員進行現場調研, 分析發生不良事件的原因, 制定整改措施, 監督整改措施的落實, 總結改進成果, 持續改進冠脈CTA檢查流程。

1 材料與方法

1.1 材料 本院冠狀動脈CTA檢查流程。

1.2 方法

1.2.1 制定計劃 現場調研后發現有以下因素導致不良事件的發生：①缺乏規范的檢查流程；②無具有心血管知識的醫生對心率、用藥及檢查的禁忌證進行評估；③檢查后未給患者再次測量心率及患者情況的了解；④對檢查后的患者未做有效的觀察。通過分析, 一致認為缺乏專業支持及規范的檢查制度、流程是產生此件不良事件的最主要的原因, 針對存在的問題進行整改, 并提出可行的措施：①當事科室結合質量管理部門的督導意見, 就不良事件的發生進行全科討論；②請心血管內科專科醫生進行相關知識的培訓；③做好檢查前患者的評估及準備；④做好檢查注意事項的告知工作, 檢查過程需進行詳細記錄；⑤設置留觀室, 配備急救設施；⑥強化應急培訓。

1.2.2 實施計劃 ①多部門合作：在主管院長的領導下,各部門全力合作, 各司其職。②健全制度：根據權威性雜志及新編藥物學等內容, 結合本院實際情況, 草擬本院“冠狀動脈CTA檢查相關制度流程”, 后經多方會稿后以本院紅頭文件形式印發文件至全院各部門。③全員培訓：要求院屬各部門對文件進行系統學習后由本院心內科專家進行培訓, 要求各位醫師掌握該項檢查的適應證、禁忌證, 檢查時所需的三種藥品的禁忌證, 尤其是造影劑碘普羅胺的不良反應, 以及突發事件的應急處置方法等。④重點培訓與演練：為了提高放射科醫護人員對造影劑過敏反應的判斷能力及危急患者應急搶救能力以及科室間相互協作, 由急診科負責對放射科醫護人員對造影劑引起的過敏反應的判斷及搶救流程, 人工心肺復蘇進行培訓。

1.2.3 追蹤檢查 定期或不定期對冠狀動脈CTA檢查流程進行督查, 對整改措施的執行情況進行評估, 對做的不到位之處, 限期整改。

1.2.4 總結分析 通過全院醫護人員的努力, 制度及流程得到了較好地執行, 從根本上保障了患者的安全。

2 結果

通過PDCA循環管理方法, 本院的冠狀動脈CTA檢查流程得到了規范, 主要體現在以下幾點：在行檢查前, 均由專科醫師進行評估, 包括排除檢查、用藥禁忌證, 評估及調整心率等；檢查前由放射科護士進行檢查前準備工作, 包括知情告知、檢查前血壓及心率測定、心理護理、屏氣訓練、留觀過程中的觀察等；檢查中突發事件的應急處置等；患者在整個檢查過程中的情況均詳細記錄。

3 討論

3.1 冠狀動脈CTA檢查中用藥的必要性 對于冠狀動脈CTA檢查, 建議檢查者心率控制在70次/min［1］, 否則會影響成像。因此, 在檢查前評估心率, 對于高心率者, 在排除藥物禁忌證情況下, 可舌下含服酒石酸美托洛爾片25～50 mg來達到調整心率的作用。為了彌補CT對冠狀動脈上細小分支血管成像不足的缺陷, 在檢查前5 min左右舌下含服硝酸異山梨酯片5 mg以達到使冠狀動脈血管擴張的作用。碘普羅胺是一種非離子型低滲造影劑, 適用于血管造影、腦和腹部CT掃描以及尿道造影, 在冠脈CTA檢查中以大約3～5 ml/s的流率注射入檢查者體內。

3.2 冠狀動脈CTA檢查對醫護人員的要求

3.2.1 醫生應熟練掌握冠狀動脈CTA的適應證、禁忌證、檢查前患者的準備、檢查過程中所需使用的三種藥物的禁忌證。其中應重點關注碘普羅胺, 碘普羅胺注射液嚴重不良反應的發生比較迅速。鑒于碘普羅胺注射液易發生嚴重過敏反應, 在本院要求醫務人員應嚴格掌握碘普羅胺注射液的適應證、禁忌證及使用注意事項, 權衡利弊, 謹慎用藥；醫技科室的醫務人員在用藥前再一次詳細詢問患者的過敏史, 對本品所含成份過敏者禁用, 過敏體質者慎用。在給藥期間應對患者密切觀察, 對有些可能是先兆的輕微反應, 如瘙癢、胸悶等, 應引起重視, 一旦發現這些情況, 則應立即停藥并進行救治［2］。

3.2.2 護理人員對患者在檢查前、中、后的護理十分重要,包括詳細詢問患者的過敏史, 檢查前準備情況, 檢查過程中的心理護理以達到消除患者緊張情緒的作用, 患者的屏氣訓練、檢查中觀察、檢查后的注意事項向患者交代等［3］。

3.3 PDCA循環管理的應用 在應用PDCA循環進行冠狀動脈CTA檢查流程改進過程中, 大循環下套著小循環, 每一個問題的解決也都遵循PDCA規律。對于PDCA的持續循環中最重要的一點是進行定期或不定期檢查, 在檢查中不斷地提出督導意見, 不斷地對存在的問題進行改進, 最終達到規范流程, 提高醫療質量, 保障患者安全。通過此項流程改造,作者深刻體會到PDCA循環是實現醫院管理工作持續改進的重要工具。

［1］中華放射學雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應用協作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應用專家共識.中華放射學雜志, 2011,45(1):9-17.

［2］陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第17版.北京:人民衛生出版社, 2010:908.

［3］關鳳華.187例冠狀動脈CT檢查患者的護理體會.中外醫學研究, 2012, 10(2):62-63.