脾臟原發B細胞淋巴瘤3例報告并文獻復習

李 軍，朱鎮星，林玉梅，畢林濤

(吉林大學中日聯誼醫院 血液腫瘤科，吉林 長春130033)

脾臟原發性淋巴瘤是一種少見的惡性腫瘤，其發病率不足非霍奇金淋巴瘤總數的1%[1]。這里我們報告了3例不同臨床表現的脾臟原發的B細胞淋巴瘤，發病年齡52-65歲，從出現癥狀到明確診斷時間為2個月-1年。其中3例發病時有脾大，1例出現發熱、盜汗、體重減輕等B組癥狀，3例均無其他結外受累，均為脾切除后經病理明確診斷。2例化療后隨診一直處于完全緩解狀態，1例化療后曾先后多次出現骨髓浸潤，但經化療后再次達完全緩解，現已患病近8年，目前無病生存?，F將這3例患者病例資料報告如下。

1 臨床資料

例1，女，52歲，因腰背部疼痛1年入院。病程中無發熱、盜汗、體重減輕等表現。入院后查體：脾左肋下3 cm，表面光滑，未捫及包塊，無壓痛。輔助檢查：腹部超聲示脾大，厚徑4.6 cm，長徑14.5 cm，上極內后方邊緣實質內可見2個緊鄰不均質低回聲，大小分別為3.6 cm×3.2 cm×3.6 cm、1.9 cm×1.8 cm×1.9 cm，內血流不明顯。腹部CT示脾臟增大，達10個肋單元，其內可見多個大小不等類圓形低密度影，邊界欠清，較大直徑42.7 mm，其內密度不均，CT值34Hu，脾門旁見一類圓形低密度影，短徑約15 mm，其強化方式與脾內病灶強化方式相似。行腹腔鏡輔助下脾切除，術中見脾臟增大，其上極可見2個大小分別約為4 cm×3 cm×2.5 cm，3 cm×2 cm×2 cm腫物，包膜完整，褐色，與腹膜、橫結腸系膜粘連。術后病理示脾彌漫大B細胞淋巴瘤，免疫組化示LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD45RO(+)、Pax(+)、Mum-1(+)、Bcl-2(弱+)、Ki-67(80%+)、CD3(-)、CD43(-)、CD10(-)、Bcl-6(-)、CD2(-)。β2微球蛋白3 000.0 μg/L；血沉 26 mm/L。血常規及骨髓象未見異常。肝功示LDH 124U/L，丙肝病毒RNA示1.39×104/L。診斷為脾臟彌漫大B細胞淋巴瘤、慢性丙型病毒性肝炎，IPI國際預后指數為0分，低危組，給予【CHOP】方案化療6周期，現隨訪1年，無病生存。

例2，女，64歲，左上腹部疼痛伴腹脹2個月入院。病程中無發熱、盜汗、體重減輕等表現。入院后查體：脾左肋下4 cm，表面光滑，未捫及包塊，無壓痛。輔助檢查：腹部超聲示脾內見9.3 cm×8.0 cm的不均質低回聲，邊界清晰，形態尚規整，其內血流豐富。脾臟增強CT示注藥后脾臟內病灶未見強化，延遲掃描可見對比劑逐漸向病灶內填充，左腎受壓。遂行脾切除術，術后病理示邊緣區B細胞淋巴瘤，區域性母細胞化，大片壞死。免疫組化：Vim、CD20、Pax-5過表達，余CD30成熟細胞陽性，CD34血管陽性，CD21和TDT不表達。血常規、肝腎功能及骨髓象正常。血沉、β2微球蛋白及LDH均正常；乙肝三對示大三陽，HBV-DNA結果回報示5.08×106/ml。診斷為脾邊緣區B細胞淋巴瘤、慢性乙型病毒性肝炎。先后給予【CHOP】方案化療4周期，同時拉米夫定抗病毒及保肝治療，現已隨訪1年半，無病情復發及進展征象。

例3，女，65歲，因乏力半年、發熱1周入院。病程中有盜汗、體重減輕等表現。入院后查體：肝脾肋下未觸及。腹部彩超示脾厚4.02 cm，脾下極可見5.7 cm×4.7 cm×6.4 cm實質非均質低回聲光團，血流信號豐富；脾CT示脾臟體積略大，脾厚約為5.1 cm，脾下極可見一類圓形低密度影，邊界欠清晰，大小為5.1 cm×5.2 cm。行脾切除術，術中于脾下極可見約5 cm×6 cm×6 cm腫瘤，質硬，表面敷有淡黃色物，腫瘤與大網膜、結腸緊密粘連。術后病理示脾臟邊緣區B細胞淋巴瘤，CD20(++)，CD45RO(+)。β2微球蛋白3 230.0 μg/L；血沉 30 mm/L。血常規無異常；骨髓象示幼淋巴細胞占2%，診斷為脾非霍奇金淋巴瘤B細胞型ⅠEB期。先后行【CHOP】方案化療4周期，【R-CHOP-PVP】方案化療2周期，化療后給予干擾素維持治療2年。之后多次出現骨髓幼淋巴細胞升高，最高達4%，曾先后行【FND】方案化療6周期，后復查骨髓象示幼淋巴細胞波動于0-0.5%。現患者患病已近8年，目前仍隨訪中，無病情復發及進展征象。

2 討論

脾臟原發性惡性淋巴瘤較為少見，其發病率約為淋巴瘤總數的1%-2%，病理分型為非霍奇金淋巴瘤(NHL)[1，2]。Ahmann[1]將脾淋巴瘤大體分為四型:(1)彌漫性，脾呈均質增大，病變直徑>1 mm，呈彌漫分布。(2)粟粒結節型，直徑為1-5 mm。(3)多發腫塊型，直徑>5 mm。(4)單發大腫塊型。其中前兩型占73%，后兩型占27%。本次報告的3例患者其中2例為單發大腫塊型，1例為多發腫塊型。原發于脾臟的淋巴瘤其臨床表現如下[3，4]：(1)發熱、乏力、體重減輕。(2)脾臟腫大所致的左上腹痛。(3)脾淋巴瘤累及胰腺、胃、結腸、大網膜所引起的相關癥狀。上述3例患者前兩例表現為腰背部及左上腹疼痛，第三例表現為發熱、乏力、盜汗、體重減輕。實驗室檢查可發現全血細胞減少，血沉增高、β2-微球蛋白升高[3，5]。本次報告的3例患者中有兩例出現血沉及β2-微球蛋白升高。超聲檢查[6]可顯示脾大以及脾內低回聲腫塊；CT[7]最常見的表現為低密度腫塊，不僅可顯示脾臟本身的病變，也可顯示腫塊與附近臟器的關系。我們報告的3例患者術前影像學均表現為脾大，超聲見脾臟多發或單發低回聲結節、CT示低密度腫塊影。脾臟惡性淋巴瘤的最終確診需要病理檢查，若影像學提示脾臟淋巴瘤可能性大，經皮穿刺活檢病例準確率較高，且可減少脾切術導致的死亡率，但上述穿刺有一定的危險，臨床應慎用[8]。病情允許者，應行剖腹切脾以獲取病理診斷。其病理類型與其他部位來源的淋巴瘤基本相同。在病理組織形態學上兩者并無明顯差異，主要依靠免疫組化區別，且與預后密切相關。由于脾臟淋巴瘤發病率較低，其組織病理分型相關報告較少，Xiros N等[4]曾報道，脾臟淋巴瘤38%為低度惡性，62%為中高度惡性。上述3例患者均為B細胞淋巴瘤，其中2例為結外邊緣區淋巴瘤，1例為彌漫大B細胞淋巴瘤。

研究表明NHL患者感染HBV、HCV比例顯著高于正常人群及其他惡性腫瘤人群；淋巴瘤發病與HBV、HCV感染有著密切相關性[9]。早在1994年，Ferri[10]和Pozzato[11]首次報告了HCV病毒感染與淋巴瘤發生的相關性，之后該理論逐漸被許多臨床研究所證實[12，13]。德國學者Nieters[14]等曾報告一項大規模、多中心的病例對照研究，結果顯示慢性丙型肝炎病毒(HCV)復制促進淋巴系統惡性疾病發生；淋巴瘤特殊亞型的相關性分析發現，HCV感染與彌漫性大B細胞性淋巴瘤的發生有關。本次報告的3例患者中有一例為彌漫大B細胞淋巴瘤合并丙肝病毒感染。近年來，多項研究表明[15]，肝炎病毒B不僅是親肝細胞病毒，還具有親淋巴細胞的特性，并可導致淋巴細胞的克隆性擴增，淋巴細胞惡性增生性疾病發病可能與HBV感染有關。Engels等[16]報告乙肝病毒感染與彌漫大B細胞淋巴瘤亞型相關；另有部分報告[17,18]顯示乙肝病毒感染與淋巴瘤亞型間無明顯相關性。上述報告的3例患者中有一例結外邊緣帶淋巴瘤合并乙肝病毒感染，化療過程中給予積極抗病毒治療，未出現明顯肝損傷。

目前由于缺乏大規模臨床試驗的支持，原發于脾臟的淋巴瘤的治療仍存在爭議。多數學者主張對脾臟原發性淋巴瘤行脾切除，并術后輔助化學治療，對于不能手術切除脾臟的患者，可進行局部放療。手術的目的在于明確診斷，并且可起到治療作用[19]。Musteata[20]等回顧性分析了104例原發于脾臟的低度惡性淋巴瘤患者，結論指出脾切除術后行聯合化療組與單行脾切除術組以及脾切除術后給予單藥化療組比較，可獲得更高的緩解率、更長的緩解期以及更高的總生存率。目前【CHOP】方案仍是廣為接受的治療原發性脾臟非霍奇金淋巴瘤的聯合化療方案。若CD20陽性，可聯合應用利妥昔單抗治療。本報告3例患者初治均采用【CHOP】方案，前2例至今無復發趨勢，第3例骨髓中幼淋巴細胞增多，經治療后，病情仍無復發跡象。

我們總結了3例脾臟原發的B細胞非霍奇金淋巴瘤患者，有助于進一步總結此類疾病的特點，并為進一步的治療積累臨床經驗。

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