剖宮產術后瘢痕處妊娠臨床觀察分析

張香玲

剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的較危險的異位妊娠，易誤診為早期正常宮內妊娠而在手術中引發(fā)不可控制的大出血[1]，近年來，隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠也有上升的趨勢，CSP已成為較罕見的剖宮產遠期并發(fā)癥。此類型異位妊娠手術出血兇猛，可急速導致出血性休克，危及生命，為搶救患者及時糾正出血，臨床常采取全子宮切除術，從而使患者喪失生育功能，嚴重危害女性的身心健康。河南省新密市中醫(yī)院婦產科經過較多的臨床病例觀察，分析了該類型子宮內膜異位的常見原因、發(fā)病情況以及預后，為今后預防診治工作奠定基礎，現(xiàn)將觀察情況報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年1月～2013年1月在本院婦產科行剖宮產手術分娩并且診斷為剖宮產瘢痕妊娠的患者37例進行病例回顧分析。年齡21～43歲，平均年齡30.5歲，其中初產婦28例，經產婦9例，行剖宮產的原因主要是妊娠期高血壓合并糖尿病4例，臍帶繞頸3周6例，胎盤前置4例，胎位不正8例，胎膜早破5例，巨大兒3例，骨盆狹窄2例，社會因素5例。剖宮產時間為35～40周，平均37.2周，一胎剖宮產為24例，二胎為11例，三胎為2例，妊娠次數(shù)相隔2～6年不等，剖宮產手術切口橫切24例，縱切10例，混合切口3例，患者初步B超檢查顯示，瘢痕處妊娠均處于切口下段。患者臨床表現(xiàn)各異，其中出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血19例，下腹部疼痛28例，均有停經史，血HCG檢查升高程度符合懷孕指標，再次行B超確診，宮腔內無孕囊。患者符合剖宮產瘢痕妊娠的診斷標準，入院前2例患者出現(xiàn)大量陰道流血，估計失血量在500 ml左右，患者未出現(xiàn)失血性休克的癥狀。

1.2治療方法 目前臨床主要根據(jù)患者情況采取三種不同的治療方法：保守治療、介入治療以及手術治療。保守治療主要選擇米非司酮及甲氨蝶呤肌注(米非司酮50 mg,B.i.d.,p.o.,2次/d；甲氨蝶呤20 mg,i.v.,q.d.,5 d)。介入治療主要采取子宮動脈栓塞術治療，適用于孕囊位置較深，血HCG水平較高的患者，而手術治療包括病灶子宮清除術以及全子宮切除術，主要適用于治療過程中出血量多，以及懷孕中晚期方進行手術治療，止血清宮切除。整個治療過程需要監(jiān)控患者的血HCG水平以及治療前后的肝腎功能。

2 結果

行保守治療的患者18例，結合手術治療的9例，介入治療10例，患者均恢復良好，治療過程中未出現(xiàn)大出血、失血性休克以及昏迷的情況。

3 討論

CSP是一種特殊的子宮肌層妊娠，是異位妊娠的一種少見形式。產婦在接受剖宮產手術后，子宮切口愈合處會形成一道瘢痕。再次妊娠時，受精卵恰好選擇了這個瘢痕部位作為“棲身之所”，稱為瘢痕妊娠。臺灣曾有報道指出[2]有剖宮產手術史者再次妊娠時發(fā)生瘢痕妊娠的機會為0.13%；有剖宮產手術史并有異位妊娠史者為5.05%。

瘢痕妊娠至今病因不明,多數(shù)學者認為[3,4]與手術所致子宮內膜的損傷有關，如有剖宮產史、刮宮史、子宮肌瘤剜出史等，由于術后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙。以后再次妊娠時受精卵無法在內膜著床，通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長。絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。由于此處組織缺陷，缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。

剖宮產術后瘢痕組織結構非常薄弱，這種妊娠狀態(tài)會因胎盤穿透子宮從而帶來嚴重的產科出血，甚至危及患者的生命。但是患者已到孕中期，繼續(xù)妊娠隨時都有子宮破裂或大出血的危險，如果采用一般的引產方法終止妊娠風險極大，行子宮動脈栓塞術及局部應用化療藥物，以減少胎盤血供及滋養(yǎng)細胞活力，降低引產的風險性。

瘢痕部妊娠患者沒有特殊臨床表現(xiàn)，有停經史，尿HCG(+)或血HCG增高，目前主要通過經陰道的彩超檢查診斷。表現(xiàn)為：宮腔內空虛，孕囊位于子宮下段，妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，分界不清。絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線,在作者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則的陰道流血，特別是進行過人工流產的患者更容易被誤診，以至于延期診斷，導致出現(xiàn)出血500 ml的情況，雖然未出現(xiàn)失血性休克的情況，但是接診醫(yī)生仔細詢問病情，心中有剖宮產術后瘢痕處妊娠的概念，進行B超檢查是可以避免大出血的發(fā)生，同時也是為預后良好奠定基礎。因此早期診斷是降低剖宮產術后瘢痕妊娠發(fā)生率的重要措施。

剖宮產術后使子宮下段最大程度恢復到正常解剖是目前認為降低剖宮產瘢痕妊娠風險的有效方法。國外對75例瘢痕部妊娠患者的特點進行總結發(fā)現(xiàn)[5,6]擇期剖宮產手術患者由于手術時子宮下段未充分擴張，使手術切口愈后較差，進而增加瘢痕妊娠的發(fā)生機率。在本研究中可以看到，發(fā)生該病的主要原因就是行剖宮產手術，患者的傷口愈合不良，在醫(yī)療指針容許的范圍內應該盡量減少剖宮產的發(fā)生，如社會因素；而符合剖宮產指針的情況下，時機的選擇對減少該病的發(fā)生也有很大的關系。因此，目前在剖宮產的時機選擇上達成一項共識，即對于擇期剖宮產手術患者的手術時間盡量選擇在39周之后。另外，剖宮產手術縫合方式對切口恢復的影響也與瘢痕妊娠的發(fā)生幾率有關。剖宮產術后積極預防子宮內膜炎，促進子宮復合，對降低瘢痕妊娠有積極作用。

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