剖宮產產后出血246例臨床分析

張 林 郭麗萍 王莉莉 劉 娟 郭 爽 李小麗

（成都市錦江區婦幼保健院婦產科，四川 成都 610016）

剖宮產產后出血246例臨床分析

張 林 郭麗萍 王莉莉 劉 娟 郭 爽 李小麗

（成都市錦江區婦幼保健院婦產科，四川 成都 610016）

目的探討剖宮產產后出血原因、出血量、輸血量變化及治療方法進展。方法相隔10年收集我院兩個時間段的所有剖宮產產后出血病例，回顧性分析2001年1月至2002年12月兩年間95例剖宮產產后出血病例（A組）和2011年1月至12月1年內的151例剖宮產產后出血病例（B組）臨床資料。結果剖宮產產后出血前3位原因沒有變化。A組和B組產時出血量分別為（935.8±863.1）、（520.4 ±350）mL，有統計學差異（P＜0.05）。產后2 h內出血量分別為（32.6±163.2）、（36.5±186.0）mL，無統計學差異（P=0.43），A組和B組產后24 h總出血量分別為（1006.3±876.0）、（817.6±419.1）mL，有統計學差異（P＜0.05）。A組32例出血＞1000 mL，B組29例出血＞1000 mL，有統計學差異（P=0.01）。A組58例輸血，平均輸血量（815.5±612.1）mL；B組50例輸血，平均輸血量（665.8± 501.3）mL，有統計學差異（P＜0.05）。產后出血基本處理方法仍舊是按摩子宮、應用縮宮素等，其他藥物10年前應用麥角較多，10年后應用欣母沛和益母草針比例較高，且開展了子宮動脈栓塞治療及子宮縫合方法的改進。A組子宮全切1例，次全切3例，B組1例子宮全切。結論10年來剖宮產產后出血原因無明顯變化，治療取得了很大進展，產科手術質量提高，新藥使用等顯著減少了剖宮產產后出血量，減少了輸血量，子宮切除病例明顯減少。

剖宮產；產后出血；原因；治療進展；欣母沛；介入治療；孕產婦保健

產后出血（PPH）是指胎兒娩出后24 h內陰道流血量超過500 mL，是產婦最主要的死亡原因，其發生率占分娩總數的2%～3%。相對于陰道分娩，剖宮產時出血量增加250 mL，產后出血是剖宮產主要的、不可忽視的近期并發癥[1]。本文探討相隔10年的兩個時間段剖宮產產后出血病因、病情及治療變化，比較了2001年1月至2002年12月兩年間發生的95例剖宮產產后出血病例及2011年1月至12月1年內發生的151例剖宮產產后出血病例的產后出血原因、出血量、輸血量及治療進展，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年1月至2002年12月分娩總數7037例，剖宮產3322例，剖宮產率47.2%，剖宮產產后出血95例，年齡19～42歲，產后出血發生率2.86%；2011年1月～12月分娩總數7548例，剖宮產4788例，剖宮產率63.4%，剖宮產產后出血151例，年齡18～43歲，產后出血發生率3.15%。

1.2 孕周

A組初產婦68例，經產婦27例，平均38+4周。B組初產婦110例，經產婦41例，平均38+4周。

1.3 出血量計算方法

采用容積法加稱重法統計產后出血量，分別統計手術過程中、術后2 h內及術后24 h總出血量。A組術后2 h全部病例出血量超過500 mL，32例出血＞1000 mL。B組術后2 h69例出血量超過500 mL，29例出血＞1000 mL。

1.4 統計學方法

用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計學處理，計量資料用χ2檢驗，結果用表示，計數資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 剖宮產產后出血發生率

2001年1月至2002年12月發生剖宮產產后出血95例（2.9%），2011年1月～12月發生剖宮產產后出血151例（3.2%）。

2.2 兩組剖宮產產后出血原因

A組（95例）：子宮收縮乏力63例（66.3%），前置胎盤29例（30.5%），胎盤粘連18例（18.9%），巨大兒16例（16.8%），瘢痕子宮12例（12.6%），ICP 11例（11.6%），子宮切口撕裂6例（6.3%），妊娠期高血壓綜合征5例（5.3%），胎盤植入3例（3.2%），雙胎3例（3.2%），胎盤胎膜殘留3例（3.2%），羊水過多3例（3.2%）。B組（151例）：子宮收縮乏力121例（80.1%），前置胎盤38例（25.2%），胎盤粘連18例（11.9%），巨大兒11例（7.3%），瘢痕子宮18例（11.9%），ICP 7例（4.6%），胎盤早剝5例（3.3%），羊水過多4例（2.6%），胎盤植入2例（1.3%），雙胎9例（6%），子宮切口撕裂2例（1.3%）。

2.3 兩組出血量及輸血量

A組和B組產時出血量分別為（935.8±863.1）、（520.4 ±350）mL，有統計學差異（P＜0.05）。產后2 h內出血量分別為（32.6±163.2）、（36.5±186.0）mL，無統計學差異（P=0.43），A組和B組產后24 h總出血量分別為（1006.3± 876.0）、（817.6±419.1）mL，有統計學差異（P＜0.05）。A組32例出血＞1000 mL，B組29例出血＞1000 mL，有統計學差異（P=0.01）。A組58例輸血，平均輸血量（815.5±612.1）mL；B組50例輸血，平均輸血量（665.8±501.3）mL，有統計學差異（P＜0.05）。

2.4 兩組所有病例均采用了子宮按摩及縮宮素處理，兩組其余處理方法如下：A組（95例）：麥角74例，米索前列醇20例，宮腔紗條填塞18例，子宮動脈結扎10例，子宮全切1例，子宮次全切3例；B組（151例）：米索前列醇34例，益母草針74例，欣母沛114例，宮腔紗條填塞9例，子宮動脈結扎5例，B-Lynch縫合3例，子宮動脈栓塞7例，子宮全切1例。

3 討 論

3.1 剖宮產產后出血發生率及原因

剖宮產產后出血發生率各家報道不一，主要原因為產后出血計量方法不同造成。稱重法、容積法、面積法三種方法經比色法對照是準確的，公認目視法不夠準確[2]。我院兩組病例均采用容積法和稱重法統計出血量，A組產后出血發生率為2.9%，B組產后出血發生率為3.2%，這與B組剖宮產率較高有關。產后出血原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血功能障礙，同時產后出血多少也與分娩方式有關。相對于陰道分娩，剖宮產分娩出血量明顯增加[3]。我院10年間總的剖宮產率從47.2%上升到63.4%，產后出血發生率有增加趨勢。所有產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生[4]。胎盤因素包括胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入和胎膜殘留，是引起產后出血的第二大原因[5]。兩組病例列舉了前12位剖宮產產后出血原因，A組宮縮乏力66.3%，胎盤因素55.8%，軟產道損傷6.3%，B組宮縮乏力80.1%，胎盤因素42.4%，軟產道損傷1.3%，兩組均無凝血功能障礙病例。分析上述結果，宮縮乏力仍是產后出血的主要原因，與文獻報道一致。軟產道損傷明顯減少，產科手術質量提高。

3.2 剖宮產產后出血量及時限

剖宮產手術過程中胎盤娩出時出血量最多，術后2 h次之。對有產后出血高危因素的孕婦在胎兒娩出后，胎盤娩出前應積極預防性處理，把握縮宮劑應用的種類和時機[6]。文獻報道，產后出血80%發生在產后2 h內[7]，我院A組2h內產后出血患者100%，B組45.7%，A、B兩組差異很大，B組產時及產后2h出血控制較好。產后出血治療方法越來越多，子宮縫合方法不斷改進，新藥使用等大大減少了剖宮產產后出血量。正常產婦出血量在1000 mL以下時不會出現臨床表現[8]，產后出血超過1000 mL，伴有低血容量表現，經過藥物治療后無好轉屬難治性產后出血[9，10]。出血＞1000 mL者A組32例，B組29例，A組危重病例明顯多于B組。

3.3 剖宮產產后出血治療

有產后出血高危因素的患者，剖宮產術前應建立靜脈雙通道，積極補充血容量。剖宮產出血多時，按摩子宮簡單有效，胎兒娩出后，應積極按摩子宮并保持收縮狀態，胎盤有剝離征象后再娩出胎盤，持續按摩子宮的同時使用宮縮劑。關腹后陰道出血量多，通過陰道腹部聯合按摩子宮，每次按摩時間持續15～20 min。10年前主要的宮縮劑是縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等，也常用宮腔紗條填塞和子宮動脈結扎等方法止血。10年后縮宮素仍常使用，為預防和治療產后出血的一線藥物，A組、B組所有病例均使用了縮宮素，麥角新堿已很少用，僅A組74例使用。米索前列醇200～600 μg頓服或舌下給藥，最快2 min即可引起子宮收縮，可有效解決產后2 h的子宮出血問題，A組使用比例21.1%，B組22.5%。欣母沛能控制86%其他方法治療無效的出血，我院B組75.5%的剖宮產產后出血患者使用欣母沛，效果良好。益母草注射液對子宮體和子宮下段均有較好的收縮作用，注射后約2 min起效，半衰期長達6 h，我院B組49%的剖宮產產后出血病例使用益母草針。A組18例、B組9例宮腔紗條填塞止血，剖宮產產后出血宮腔紗條填塞后應密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態監測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，24～48 h取出紗條要注意防止感染。盆腔血管結扎適用于剖宮產難治性產后出血，A組10例結扎子宮動脈，B組5例結扎子宮動脈，止血效果良好。B-Lynch縫合適用于子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者，3例患者采用該方法后均有效止血。子宮動脈栓塞治療起效快，效果肯定，7例介入治療患者出血量950～1925 mL，平均1417 mL，全部有效。如采用上述方法仍不能止血，應果斷行子宮全切或次全切，以保全患者生命。A組行子宮全切1例，出血6780 mL，次全切3例，出血分別為2000、2800、3500 mL，B組1例子宮全切，出血4000 mL。A組病情重于B組，B組的綜合治療措施好于A組，B組輸血比例及輸血量明顯少于A組，大大節約了血資源。

降低剖宮產率，防治產后出血一直是產科工作的重點，隨著圍生期保健工作的加強、孕產婦屬地化管理、待產及剖宮產手術質量提高、縫合方法改進、介入治療及新的治療藥物使用，剖宮產產后出血危重患者逐漸減少，子宮切除病例減少，死亡病例減少，輸血量減少。嚴格掌握剖宮產適應證，重視手術過程中出血量準確測量，及時控制出血，同時加強孕期保健，合理營養，減少巨大兒的發生率，有助于減少剖宮產產后出血的發生。

[1] 應豪,段濤.剖宮產與產后出血[J].實用婦產科雜志,2011,27 ( 3) : 165.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2005:844.

[3] Lu MC,Korst LM.Identifying women most likely to benefit from prevention strategies[J]J Perinatol,2009,29(6): 422-427.

[4] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bullentin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76[J].Obstet Gynecol,2006,10 8(4):1039-1047.

[5] Hull AD,Resnik R.Placenta accreta and postpartumhemorrhage[J]. Clin Obstet Gynecol,2010,53(1): 228.

[6] 顏建英,徐霞.產后出血不同時段出血量的危險因素分析[J].實用婦產科雜志,2012,28(3):203.

[7] Valza-Comez AB,Anaya-Pramdo R.Aipokines and insulin resistance during pregnancy[J]Diabetes Res Clin Pract,2008,80(1):8-15.

[8] Masjovitz S,Barkai G.Improved accuracy of postpartumblood loss estimation as assessed[J]Acta ObstetGynecol Scand, 2008, 87(9): 929.

[9] Blynch C,Keith L.A textbook of postpartum hemorrhage[M]London: Sapiens Publishing,2006:277-286.

[10] Soncini E,Pelicelli A.Uterine artery embolization in the treatment and prevention[J]Int J Gynaecol Obstet,2007,96(3):181-185.

Analysis of 246 Cases Postpartum Hemorrhage in Cesarean Section

ZHANG Lin, GUO Li-ping, WANG Li-li, LIU Juan, GUO Shuang, LI Xiao-li
(Department of Obstetrics and Gynecology, Jinjiang Maternal and Child Health Hospital, Chengdu 610061, China)

ObjectiveTo analysis Changes on factors associated with postpartum hemorrhage in cesarean section、the volume of bleeding and blood transfusion and progress of treatment.MethodCollected cases of two time periods in our hospital on postpartum hemorrhage in cesarean section during 10 years, Retrospective analysis clinical data, 95 cases of postpartum hemorrhage cases from January 2001 to December 2002 (group A )and 151 cases of postpartum hemorrhage cases from January 2011 to December (group B).ResultThe first three postpartum hemorrhage related factors did not change. the volume of bleeding during partum in two group was (935.8±863.1) mL, (520.4±350) mL respectively, significant differences (P＜0.05). Within 2 hours postpartum, the volume of bleeding was (32.6±163.2) mL, (36.5±186.0) mL, no significant difference (P=0.43), the 24 hours post-partum bleeding volume was (1006.3±876.0) mL, (817.6±419.1) mL, significant differences (P＜0.05). 32 cases in group A , bleeding more than 1000 mL, accounting for 33.7%, 29 cases in Group B bleeding more than 1000 mL,accounting for 19.2%, significantly different (P=0.01).in group A, 58 cases need transfusions, accounting for 61.1%, the average amount of blood transfusion (815.5±612.1) mL;50 cases need transfusions, accounting for 33.1%, the average amount of blood transfusion (665.8±501.3) mL,significantly different (P＜0.05). Postpartum hemorrhage basic approach is still massage the uterus, oxytocin, ect. other drugs such as Ergometrine usually used 10 years ago, while after 10 years hemabate and motherwort injection account for a higher proportion of management , during 10 years we launched uterine artery embolization and improved methods of uterine suture . there are hysterectomy one case , subtotal hysterectomy three cases in Group A, hysterectomy one case in group B.ConclusionDuring 10 years, the causes of postpartum hemorrhage have no significant change the treatment gets significantly improve, the improvement of obstetric surgery quality, the use of new drug, significantly reduces the volume of postpartum hemorrhage, the amount of blood transfusion and the patients need hysterectomy.

Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Causes; Treatment progress; Hemabate; Interventional therapy; Maternal health

R719.8；R714.46+<1 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">1 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）16-0035-031 文獻標識碼：B

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B 文章編號：1671-8194（2014）16-0035-03