1例食管結核誤診臨床分析

喬飛

對臨床治療中所遇到的少見且易誤診的食管結核病例討論分析，以提高對該疾病的認識，減少臨床誤診率。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“進食困難伴胸背部疼痛不適2月余”為主訴入院。平素體健，無結核病史及其他特殊病史。入院查體無陽性體征。因本院所在地為食管癌高發地區，經詳細詢問病史后該患者診斷考慮為食管癌，行上消化道鋇餐檢查示：胸中段食管外壓性狹窄，鋇劑通過順利，食管黏膜正常。進一步行胸部CT檢查示：隆突下方可見一大小約3.5 cm×3.0 cm實性腫物，內可見液化灶，食管壁未見增厚，食管管壁與上述腫物關系密切。雙肺輕度肺氣腫性改變，縱隔無腫大淋巴結，脊柱椎體無骨質破壞等改變。食管鏡檢查示：距門齒約26 cm處內鏡勉強通過，食管黏膜正常。患者當前診斷考慮為：①縱膈腫瘤。②淋巴結結核。行結核相關檢查：PPD試驗陰性，結明三項陰性。患者無低熱、盜汗等結核臨床癥狀，患者診斷考慮縱膈腫瘤，因患者強烈要求手術治療，與家屬充分溝通后選擇手術治療。術中探查發現隆突下淋巴結增大，大小約3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm，質韌，與食管右側后壁融合，手術不能分離。術中取部分淋巴結送檢提示淋巴結結核可能，未見癌細胞。術中切除淋巴結大部分，殘留部分于食管壁。術后患者恢復良好，進食困難及胸痛癥狀明顯緩解，術后10 d病愈出院。術后病理結果回示：淋巴結結核。囑患者口服三聯抗結核藥物，半年后復查，患者一般狀況良好，無進食困難及結核相關癥狀，停用抗結核藥物。

2 討論

食管黏膜對于結核桿菌的抵抗力非常強，臨床上食管結核很少見。對死于結核病的患者進行尸體解剖時，發現有食管結核者僅見0.04%～0.2%[1]。由于食管結核在臨床上罕見，因而在診斷與鑒別診斷中很容易被忽略。甚至有時患者因吞咽困難而就診，已發現合并有其他部位的結核病灶的情況下，仍未考慮到結核累及食管的可能。原發性食管結核極少見，它是指結核桿菌直接侵入食管黏膜，病變發生在食管，而身體其他部位無明顯結核灶。繼發性食管結核多發于晚期肺結核、喉結核、縱膈或骨結核。其感染途徑主要為：食管黏膜創傷后結核菌直接侵入，吞咽帶結核菌的痰液；咽喉結核向下擴展侵入食管；自鄰近器官直接蔓延，如縱膈淋巴結結核、脊椎結核等。本文中所提到的病例，為縱膈淋巴結結核侵犯食管壁導致食管結核，而食管黏膜尚未有改變，與常見的食管結核多有黏膜改變不同。縱膈淋巴結結核無典型結核癥狀，而淋巴結增大明顯，誤診為縱膈腫瘤，且考慮為惡性腫瘤可能性較大，剖胸探查行術中快速冰凍切片檢查方提示為淋巴結結核，并侵及食管導致食管結核[2，3]。本例食管結核患者食管造影檢查示食管外壓性改變，食管鏡提示食管狹窄，并無典型食管結核的黏膜改變，且胸部CT檢查提示隆突下較大腫物，導致臨床診斷的誤判。本例患者亦具備手術指征，術中病理檢查若為縱膈惡性腫瘤，手術可達到明確病理，為其他治療方法如化療、放療提供臨床證據。

臨床上食管結核多發生于食管的中部，特別是氣管分叉水平以上，臨床癥狀可重可輕，若食管結核合并全身結核，常有結核毒血癥表現，局部癥狀主要是胸骨后疼痛、吞咽不暢、進食哽噎感。食管結核多需與食管潰瘍、食管平滑肌瘤及食管癌鑒別診斷[4]。本文中所提到的食管結核臨床中較少見，臨床診斷及治療中容易誤診,在臨床工作中無明顯結核癥狀的患者，應考慮到淋巴結結核侵犯食管的可能，以減少此類患者進行不必要的手術。

[1] 陳啟華.原發食管結核1例.中華胸心血管外科雜志,1991,7(4):225.

[2] 鄧栓江,趙恒中.食管結核的X線診斷與鑒別診斷.中華放射學雜志,1994,28(2):119-121.

[3] DamtewB,Frengley D,Wolinsky E,et al.Esophageal tubeculosis:Minicry of gastrointestinal malignancy.Rev Infect Dis,1987,9(1):140-145.

[4] Dow C J.Oesophageal tuberculosis:four cases.Gut,1981,22(3):234-236.