腔鏡輔助甲狀腺切除術98例臨床體會

鄧振宇 邱振雄 黃振華 彭俊生

(1.廣東醫學院附屬深圳市寶安區西鄉人民醫院普外科，廣東 深圳 518102；2.廣東胃腸肛醫院)

腔鏡輔助甲狀腺切除術98例臨床體會

鄧振宇1邱振雄1黃振華1彭俊生2

(1.廣東醫學院附屬深圳市寶安區西鄉人民醫院普外科，廣東 深圳 518102；2.廣東胃腸肛醫院)

目的 探討腔鏡輔助甲狀腺手術的臨床治療效果。方法 比較開放性甲狀腺手術、完全腔鏡下甲狀腺手術和腔鏡輔助甲狀腺手術的手術時間、并發癥發生情況及住院時間，總結腔鏡輔助甲狀腺手術的臨床治療特點。結果 完全腔鏡下甲狀腺手術的手術時間明顯長于腔鏡輔助下手術及傳統開放性手術(P＜0.05)，三種術式在并發癥及住院時間方面無明顯差異(P＞0.05)。結論 腔鏡輔助甲狀腺手術是一種安全可靠的術式，既能達到微創的目的，又具有一定的美容效果。

甲狀腺疾病：手術治療；腔鏡

甲狀腺手術方式在經歷了多年的演變后，漸向微創、美觀等方向發展。目前的手術方法主要集中在開放性甲狀腺手術和腔鏡甲狀腺手術兩種，而后者又分為腔鏡輔助和完全腔鏡下手術兩類。近年來，筆者對腔鏡輔助甲狀腺手術(Miccoli術式)、開放性甲狀腺手術和完全腔鏡下手術的治療效果進行了對比研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行腔鏡輔助甲狀腺手術患者98例，其中男28例、女70例；年齡21～88歲，平均(40.1±11.7)歲。行開放性甲狀腺手術患者326例，其中男75例、女251例；年齡30～76歲，平均(42.3±13.1)歲。行完全腔鏡下甲狀腺手術患者92例，

其中男21例、女71例；年齡20～42歲，平均(30.1±5.3)歲。所有患者術前均以頸前包塊為主要表現，甲狀腺功能及常規檢查均正常。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，頸部略后仰，保持頸前組織稍松弛狀態。

1.2.1 腔鏡輔助甲狀腺手術 采用超聲刀頸前小切口無氣室技術。取患者胸骨凹上方兩橫指處2～3 cm行橫弧形切口，分離上皮瓣，電刀切開頸白線，切開甲狀腺外科被膜，鈍性分離甲狀腺側方，甲狀腺拉鉤分別向上方拉起皮瓣，向側方拉鉤拉開頸前肌群充分暴露患側甲狀腺，切口的健側角置入腔鏡顯示術野，用超聲刀處理血管、甲狀腺組織等，內鏡監視下分辨中上極甲狀旁腺及血管，注意超聲刀的無功能面要朝向重要組織器官。分辨喉返神經位置避免損傷。術中切除標本均行快速冰凍切片病理檢查。

1.2.2 開放性甲狀腺手術 取患者胸骨切跡上2 cm處行6～8 cm橫形切口，按傳統手術操作步驟，采用超聲刀處理血管及分離腺體，標本送快速病理檢查。

1.2.3 完全腔鏡下甲狀腺手術 采用胸乳徑路，在胸骨前預造空間處皮下注射腎上腺素鹽水，于兩乳頭中央乳溝處作一約10 mm皮膚切口，在深筋膜淺層分離出一空間，置入10 mm Trocar及腔鏡，注入CO2氣體，壓力為6～8 mm Hg。然后在左、右乳暈上緣分別作10 mm和5 mm皮膚切口，擴大皮下腔隙后置入微創器械和超聲刀。在腔鏡鏡頭直視下用超聲刀處理血管及甲狀腺組織。切除標本置于標本袋中從置鏡孔取出，若標本過大可先切碎后再取出。放置多孔引流管1根，從乳暈切口引出。擠壓創面，排空液、氣體。彈力繃帶包扎胸部，引流管負壓吸引。三類手術均采用可吸收線縫合切口各層；常規留置氣管旁引流管并于術后1～2 d拔出，個別患者3 d；去除引流管后切口用醫用膠粘合即出院，無需拆線。

1.3 觀察指標 記錄并比較三組患者的手術時間、術后并發癥發生情況(包括暫時性及永久性喉返神經損傷、局部血腫、甲狀旁腺功能減退)及住院時間。

1.4 統計方法 數據采用SAS 8.01軟件進行統計分析。

2 結果

98例行腔鏡輔助甲狀腺手術患者中，甲狀腺腺葉切除術61例、甲狀腺全切除術37例，中轉行開放手術2例；手術時間20～75 min，平均(40.5±20.3)min；發生喉返神經暫時性麻痹、局部血腫、甲狀旁腺功能一過性減退各1例。326例行開放性甲狀腺手術患者中，甲狀腺腺葉切除術142例、甲狀腺全切除術184例：手術時間25～82 min，平均(41.2±18.5)min；發生喉返神經暫時性麻痹8例、永久性損傷2例，局部血腫2例，甲狀旁腺功能一過性減退6例。92例行完全腔鏡下甲狀腺手術患者中，甲狀腺腺葉切除術48例、甲狀腺全切除術44例，中轉行開放手術22例；手術時間40～125 min，平均(70±16.3)min：發生喉返神經暫時性麻痹3例、永久性損傷1例，局部血腫1例，甲狀旁腺功能一過性減退2例。完全腔鏡下甲狀腺手術的手術時間明顯長于腔鏡輔助手術及傳統開放性手術(P＜0.05)。三組患者均未出現甲狀旁腺永久性損傷。

行腔鏡輔助甲狀腺手術及完全腔鏡下甲狀腺手術患者住院時間均為2～5 d，平均(2.5±1.2) d；行開放性甲狀腺手術患者住院時間為2～6 d，平均(3±1.1)d。三組患者的住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，世界上開展Miccoli術式的機構并不多。筆者通過大量的臨床實踐發現，腔鏡輔助甲狀腺手術相比其他手術方式具有以下優勢。①切口小、距離術區近，皮瓣剝離范圍較小，頸白線切開短，方便中轉，美觀效果好。②在腔鏡的照明和放大作用下，術野更清晰，有利于對神經及甲狀旁腺的保護，可以更好地完成對小血管的處理，使手術更安全，出血量少、創傷小[1]。③手術時間、術后并發癥、住院時間與開放性手術均無明顯差異，而術后患者的疼痛程度、切口美觀度，均有了較大程度的改善。④手術步驟與常規手術無異，除超聲刀及腔鏡外無需其他特殊器械及設備，無需廣泛分離皮下及充CO2，從而避免了相關并發癥的發生(高碳酸血癥、皮下和縱膈氣腫、皮下出血淤斑、皮下脂肪液化等)[2]，易于開展及推廣，也容易被患者接受。完全腔鏡下甲狀腺手術雖然在暴露位置未留下瘢痕，但其手術時間較前兩種手術方式明顯延長，且由于其需要建立手術空間，在皮下充入CO2，可能會導致相關并發癥的發生。同時，由于無法直接觸診腫塊，容易遺漏甲狀腺小結節。而腔鏡輔助甲狀腺手術則可以避免這些情況的發生。

在實踐中，筆者總結出如下經驗和該手術的注意事項：①術中不必廣泛游離皮瓣，不切斷頸前肌群，切口的大小及腔鏡粗細的選擇根據腫瘤大小而定；②應用超聲刀時應平行于氣管并緊貼腺體，分離、切斷甲狀腺周圍組織時應仔細，避免集束切斷，遇有管狀結構應仔細辨認以區分血管和神經；③手術者擁有足夠的經驗和技術之后，可將手術適應證適當放寬；④如術中快速冰凍病理顯示為惡性、腫塊較大或位置異常、解剖變異、粘連明顯、術中出血等，可擴大切口轉為傳統術式。腔鏡輔助甲狀腺手術的適應證：①甲狀腺良性疾病，如結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；②腫瘤最大直徑≤3 cm；③甲狀腺隱灶癌(直徑≤1 cm，且未突破包膜，頸部淋巴結無轉移)，如術中冰凍病理證實為惡性腫瘤，且腫瘤直徑＞1 cm，轉開放性手術并清掃中央組淋巴結。禁忌證：①以往有甲狀腺手術史；②腫瘤過大，直徑＞3 cm；③頸部有放射治療史：④甲狀腺惡性腫瘤，需行根治術及淋巴結清掃術；⑤患者身體狀況差，無法耐受手術。

[1] Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000, 10(1): 1-4.

[2] Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience[J]. World J Surg, 2002, 26(8): 972-975.

1672-7185（2014）15-0055-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.15.032

2014-05-16）

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