美國中國伙伴聯盟培訓項目對國內腦性癱瘓康復治療的啟示①

劉合建，梁兵，張嬋，張冬梅，崔鵬程，陳文華

美國中國伙伴聯盟培訓項目對國內腦性癱瘓康復治療的啟示①

劉合建1，梁兵2，張嬋1，張冬梅2，崔鵬程3，陳文華1

美國中國伙伴聯盟(CPN)培訓項目主要針對我國康復治療技術培訓師、專業治療人員的高級培訓工作，涉及國際腦癱兒童康復治療理論與手法技術、功能評估、國際腦癱兒童手術與非手術治療理念、腦癱兒童心理教育、小兒腦癱矯形器以及輔助器具的臨床應用和制作等。本文將CPN與國內的康復目標制定、治療方案及其實施等方面進行比較。

腦性癱瘓；兒童康復；中國伙伴聯盟培訓項目；治療技術

[本文著錄格式] 劉合建，梁兵，張嬋，等.美國中國伙伴聯盟培訓項目對國內腦性癱瘓康復治療的啟示[J].中國康復理論與實踐,2014,20(4):395-397.

自2011年起，中國康復醫學會兒童康復專業委員會、愛德基金會與美國中國伙伴聯盟(China Partner Network,CPN)合作項目在我國進行了康復治療技術的高級培訓工作，目標是為我國培養培訓者。培訓班共招收5個國家級培訓示范基地學員25名，作為國家級培訓者接受CPN的高級培訓。學員條件為已經經過第一輪CPN培訓及/或具有主治醫師以上資質、康復治療師資質并從事兒童康復工作5年以上，具有豐富兒童康復臨床工作經驗的業務技術骨干。另外，由中國康復醫學會兒童康復專業委員會經過溝通協調后指定單位選派35名業務技術骨干參加培訓，學員條件為具有主治醫師以上資質、康復治療師資質并從事兒童康復工作3年以上，具有較豐富兒童康復臨床工作經驗，能夠適應高級培訓要求者。這部分學員將作為國家級培訓者的補充力量或二級培訓骨干參加高級培訓。目前，美國CPN專家已連續兩年分別在蘇州和成都培訓兩期，每期一周時間集中培訓，除基礎理論研究外，特別注重問題分析、解決及實踐操作能力的培養，培訓期結束后學員回到各自的工作崗位，將所學的技術方法在工作中應用和總結，并在下一期培訓前反饋給CPN專家。在CPN專家培訓的過程中，我們體會最深的是不管從設定康復目標、制訂治療計劃還是實施治療方案等方面相較我們以往的康復方式都顯得比較“慢”，但最終實現康復目標的效率卻比我們更“快”，患兒在整個治療的過程中也相對更快樂。因此，我們暫且將美國專家的康復理念和操作稱為“慢康復”，來對我們目前的康復治療現狀做一探討。

1 康復現狀與“慢康復”

1.1 設定康復治療目標

首先在康復治療目標的設定上，我們往往容易以解決外顯的功能障礙作為康復治療的目標，希望能更快地見到康復效果，而忽略功能障礙產生的原因及形成功能性活動須具備的其他條件，反而使功能性活動的實現時間延遲，或者錯過功能性活動實現的最佳時機，從而失去實現的機會。以痙攣型雙癱患兒最常見的功能障礙和主訴“尖足”為例，治療師在制訂康復目標時易直奔主題，直接針對局部問題開展治療，這樣只看到其小腿三頭肌痙攣引起的尖足，而將康復治療的目標放在降低局部肌張力、改善尖足上，往往在短期內可能會取得一定的效果，其小腿三頭肌肌張力降低，踝關節關節活動范圍擴大，步態改善。但其療效并不鞏固，孩子生病或是其他原因中斷治療，甚至是周末雙休后，癥狀反復，且患兒的步態改善效果有限，始終很難達到預期的效果。因為要學習一個相對正常的步態，不止是降低踝關節肌張力所能實現的，還需要其他各方面的步行要素。

如果以“慢康復”的理論為指導來制訂康復目標，應把康復治療的目標放在提高步行能力和生活活動上，根據系統論以整體觀分析患兒運動障礙的特點，如頭、軀干、四肢的肌張力情況，身體重心的力線，骨盆的控制能力，髖、膝、踝的關節活動度、肌力及主動活動能力，脛骨前肌肌力，足底本體感覺、足底壓力分布等，再分別進行針對性的治療，不追求短期的療效[1-3]。另外，治療師在制訂康復治療目標時容易為了追求更快的訓練效果，或沒有耐心地向家長解釋和交流，沒能堅持自己的主見，而不以正常兒童神經生長發育的規律，把康復治療目標放在超出孩子能力水平的內容上。以步行為例，一個能坐、會爬、骨盆控制能力差、雙下肢不能支撐甚至完全不會爬的患兒，將其近期康復治療目標放在步行上，治療時花大量時間進行步行練習，最終就很可能造成膝反張、足弓塌陷、拇外翻等繼發性肌肉骨骼問題，不僅達不到訓練的效果，反而損害其步行的潛力[4]。因此，應該把康復目標放“慢”一點，遵循正常兒童神經生理發育的規律，客觀評估其潛在能力和功能優勢，正確分析運動障礙的生物力學因素，打好步行的基礎，建立步行必需具備的條件，完成獨立步行是一個水到渠成的過程。

1.2 制訂康復治療計劃

在康復治療計劃的制訂上，常規康復治療習慣于進行肌力、關節活動以及肌肉牽伸等訓練，比如橋式、仰臥起坐、蹲起等[5-7]，這些訓練方法對于訓練一些淺層大肌群的肌力作用較好，且見效快，家長滿意。以“蹲起”訓練為例，給一些不能獨站或步態異常的患兒腰上綁5 kg的沙袋重復做蹲起20～30次，甚至50～80次，但這些孩子還是不能獨站或能獨站但伸膝不充分。而正常兒童如未經特殊訓練，綁上這個重量也無法做到蹲起20次以上，但其卻可獨立步行，且無任何異常姿勢。因此，得評估步行時孩子需要這么強的股四頭肌肌力嗎？其腘繩肌是否有痙攣？骨盆的穩定性如何？孩子屈膝是否為保護性降低身體重心？除伸膝外，下肢其他部位肌力如何？除功能肌外，其姿勢肌的控制，立位的靜、動態穩定性怎樣[8]等問題。而不是把很多的訓練時間都用在股四頭肌的肌力訓練上，滿足于孩子蹲起“數量”和負重“重量”的快速提高，而實際上立位和步行不需要股四頭肌如此強的肌力。

如果以“慢康復”的理論，在制訂康復治療計劃時，應將重點放在運動控制、立位動態平衡、大小肌群的協調、正確運動模式的學習、活動和參與上。康復治療計劃的制訂不能僅停留在功能層面上，還應加強患兒在個體水平和活動參與方面的能力，這也比較符合《國際功能、殘疾和健康分類(兒童青少年版)》的國際康復理念，因為以往基于生物醫學模式的角度過于狹隘，應根據生物-心理-社會的模式，以追求達成身體、心理和社會功能的最大化為目標[9-13]。調動環境中的相關人員包括家庭成員，通過消除環境障礙，創造一種支持性的物理和社會環境，建立并強化個人的資源，并改善與周圍環境的交互作用水平。制訂康復治療計劃應分清主次矛盾，強調主動運動，以任務為導向，以功能為核心，循序漸進，按生物-心理-社會整合的模式，全面考慮多系統的問題，包括充分的融合和參與生活的各個方面[14-15]。

1.3 實施康復治療

在康復治療的實施上“慢康復”尤為重要。目前國內腦癱康復治療的現狀是以機構為中心，患兒治療比較集中，康復機構人滿為患，治療師人均日治療量很大[16]。以我們工作所在的3家康復機構為例，每名治療師上班7.5 h內須做10～15人次治療，每次40 min，平均每次治療能做5～6個動作，每個目標動作訓練5～6 min。如治療師在訓練時，更多地關注訓練時間和必須要完成訓練動作，就很容易變成“流水線”作業，在治療時，為了完成動作而完成動作，與患兒之間的互動少，誘導少，孩子主動活動少，完成動作多，重復次數多，治療師多余輔助多，這樣患兒的訓練效果則比較慢，將來出現繼發性肌肉骨骼問題將會增加，且忽視了患兒心理的成長。

而“慢康復”以患兒的體驗學習為主，激發孩子主動參與活動的動機，循循善誘，始終遵循以主動活動為主，注意孩子活動中的各個細節，及時糾正異常姿勢和代償，讓孩子不僅是能完成一個動作，而是學會這個動作，最終能在活動中運用這個動作。慢是快的基礎，最終，往往能取得更快的康復療效[17]。但“慢康復”相對能完成的目標動作數量要少，強調在動作完成過程中實時給予誘導，每個動作需要訓練的時間要長，操作手法在家長看來也相對要簡單。因此，有部分資深治療師在經美國CPN兒童康復專家培訓后，極其認同美國專家的康復理念和操作手法，也認識到現有康復治療的不足，但卻不能將所學到的知識融入到本機構的日常實踐工作中，這是目前我們一線康復治療師應用此理論技術的最大障礙。

2 “慢康復”理念的應用體會

“慢康復”是一種工作態度，是一種自信的心態，是一種康復的理念，是對患兒整體發育的全面考慮。“慢康復”強調整體考慮患兒多系統功能優劣勢，訓練過程中體驗學習正確的活動方式，治療師以輕柔、緩慢、持續的手法循循善誘地來完成目標動作，充分調動患兒視覺、聽覺、觸覺等感官活動，并及時矯正訓練過程中所出現的各種異常姿勢，反復練習，以達到康復目標。“慢康復”是相對于現在國內大多兒童康復機構治療現狀“快康復”所提出的一個概念，由此產生兩種不同的康復模式，一種是強調任務目標，習慣于以快速直接的訓練方法來解決顯性問題，但往往容易忽略患兒自身潛在的功能優勢及目標任務之外的其他功能障礙；而另一種是強調整體活動，注重治療師充分調動孩子的活動動機、潛在功能和必要的輔助、創設環境等，慢慢接近制訂的活動目標。但由于“慢康復”操作手法輕柔、緩慢、單個動作耗時長，需要孩子的配合程度高，對治療師的專業技術水平要求高，部分家長和治療師一時還無法接受此康復方式，要真正融入到日常診療中，還需治療師真正地領悟到“慢康復”的精髓，同時給家長普及相關知識。

3 “慢康復”理念的應用展望

西方國家在小兒腦癱的運動功能訓練方面有較先進、較豐富的經驗，早在上世紀20年代由匈牙利學者Peto所創建的引導式教育，通過引導員的引導、誘發和教育，采用綜合的康復手段，調動患者的自主運動等各方面的潛力，以娛樂性和節律性意向來激發患者的興趣和參與意識。1934年美國的Firps研究出小兒腦癱的治療體系，20世紀40年代英國的Bobath夫婦創立Bobath療法的神經生理發育促進技術，1966年德國學者Vojta博士總結創造的由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導出反射性移動運動的促通治療手法，均在小兒腦癱的物理治療方面取得令人滿意的療效[18]。我國在小兒腦癱的康復方面起步相對較晚，但發展很快，自20世紀80年代初現代康復醫學理念引入我國以來，腦癱的康復理念、理論和技術在探索與實踐中不斷更新、修正和發展。我國小兒腦癱康復事業發展雖然速度較快，但不可避免地也存在一些不成熟的理念與實踐，缺乏規范化治療方法[19]。目前我國腦癱康復治療的總體水平還不高，缺少足夠數量的嫻熟專業技術人才，康復治療的理論和技術還不成熟，康復的理念尚需調整。因此，針對我國小兒腦癱康復治療現狀[20]，強調科學嚴謹的態度，借鑒國外先進的康復理念和豐富的治療經驗十分必要。我們在深入學習國外先進康復理念的基礎上結合自身實踐經驗，在應用中分析、探討和總結，努力探索一種適合我國現有兒童康復現狀的治療模式，而“慢康復”將是彌補我們現有康復現狀不足的方式之一。

隨著兒童康復醫學的發展及中美合作項目CPN團隊近年來在中國的培訓，有越來越多的資深康復治療師認識到原有康復模式的不足。為使兒童康復的整體解決方案更加全面、合理和規范，康復治療師應將國外先進的康復理念和手段運用到日常的康復實踐中，以“4P”醫學模式，即預防性(preventive)、預測性(predictive)、個體化(personalized)和參與性(participatory)，更加強調孩子的主動性，強調日常生活環境對能力發展的重要性，從而強化對孩子日常診療活動的全面干預，以達到防治畸形，保障發育的目標[21]。

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Exploration on Domestic Cerebral Palsy Rehabilitation from Experiences of American Association of China Partner Network Training Project

LIU He-jian,LIANG Bin,ZHANG Chan,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Shanghai First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China

China Partner Network(CPN)training project would train professionals for better management of children rehabilitation,including advanced theory and manipulation in treatment and functional assessment of children with cerebral palsy,psychological education, and orthotics as well as operation and non-operation protocols.Domestic status quo in this area and some other relevant experiences were also compared with CPN.

cerebral palsy;children rehabilitation;China Partner Network training project;treatment technique

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.024

R742.3

C

1006-9771(2014)04-0395-03

2013-05-07

2013-06-25)

上海市科委重點攻關課題項目(No.11DZ19739000)。

1.上海交通大學第一人民醫院，上海市200080；2.蘇州工業園區博愛學校，江蘇蘇州市215021；3.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽合肥市230022。作者簡介：劉合建(1983-)，男，湖北黃石市人，碩士研究生，治療師，主要研究方向：腦癱康復。通訊作者：陳文華。