結直腸癌術前腸道準備的現狀與進展

甘 濤 夏 濤* 李 威

（廣西科技大學附屬柳州市人民醫院胃腸外科，廣西 柳州 545006）

結直腸癌術前腸道準備的現狀與進展

甘 濤 夏 濤* 李 威

（廣西科技大學附屬柳州市人民醫院胃腸外科，廣西 柳州 545006）

結直腸癌；改良腸道準備；快速康復外科

結直腸癌是胃腸道中最常見的惡性腫瘤，常好發于直腸、直腸-乙狀結腸交界處，發病男女之比為2～3∶1，以40～50歲年齡組發病最高。據世界流行病學調查，結直腸癌在北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地的發病率最高，其他國家發病相對較低。在我國該病發病率與病死率低于胃癌，食管癌、肺癌等常見惡性腫瘤。多國研究資料表明，隨著人民生活水平的提高，飲食習慣和結構的變化，其發病率趨勢逐年上升，青年人的發病率逐漸升高。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結腸癌被一同提及。目前臨床上治療原則是以手術切除為主、術后輔以行化療、放療、免疫治療、靶向治療及中藥治療的綜合治療方法[1]。

大多數結直腸癌的患者術前已存在一定程度的營養不良和免疫功能減退，圍手術期良好的腸道準備對患者恢復、術后的后期治療至關重要。傳統觀念認為，結直腸癌術后感染的重要原因之一，即為富含細菌大腸內容物的污染，而合理良好的腸道準備對預防術后感染有決定性作用[2]。結直腸手術圍手術期處理的重要內容之一就是術前腸道準備，強調術中理想的狀態為腸道內空虛、清潔、無菌，而往往達不到理想要求，但應盡量減少腸道內細菌數量，且保持機體的內環境穩定和不增加腫瘤轉移的機會，以便于手術操作，利于切口愈合及術后腸功能的恢復，減少術后腹腔膿腫、吻合口腸瘺及傷口感染等并發癥的發生[3]。雖然目前已有的腸道準備方法多樣且有較大的改進，能基本滿足臨床手術的需求，但并不能達到最理想的效果。腸道準備在結直腸癌手術中的作用在醫學界尚有爭議，多數結直腸外科醫師認為常規腸道準備是減少結直腸癌術后并發癥的首要條件[4]。近年來，一些前瞻性研究證實了改良的術前腸道準備的可行性和安全性[5]。因此還需要我們了解各種準備方法的利弊，通過工作中不斷實踐和總結，為患者選擇最適合的方法。現本文就結直腸癌術前腸道準備的現狀與進展做一綜述。

1 傳統的腸道準備方法

術前4～5 d開始半流質飲食；術前3 d開始流質飲食、同時開始每天口服緩瀉劑如硫酸鎂50 mL或蓖麻油30 mL，每晚使用生理鹽水經肛門行機械性灌腸；術前2～3 d開始口服腸道抗生素如甲硝唑、鏈霉素等；術前1 d禁食、手術前當晚經肛門使用生理鹽水進行機械性清潔灌腸，直至排出清水樣大便為止[6]，現我國大多數醫院均采用這種方法進行結直腸癌術前腸道準備。

1.1 飲食準備：傳統的單純控制飲食僅是各種檢查和手術普遍應用的基礎輔助方法，并不能達到腸道準備的目的。常規為術前4～5 d開始半流質飲食；術前3 d開始流質飲食。術前12 h禁食、4 h禁飲[1]。術前單純的嚴格控制飲食，會使患者出現不同程度的全身乏力、饑餓感、內環境紊亂等，導致身體更加虛弱。

1.2 口服瀉藥法：口服瀉藥主要有番瀉葉、蓖麻油、石蠟油、果導片、硫酸鎂、甘露醇及等滲洗腸液等，各有優缺點。蓖麻油導瀉作用弱，口感差，起效慢，糞便清潔度差；液體石蠟起潤滑作用，不吸收，糞便清潔度差，多聯合術前清潔灌腸。果導片屬酚酞類瀉藥，產氣多；甘露醇雖便于操作，可以避免灌腸的不適，但其在胃腸道內酵解可產生大量爆炸性氣體（甲烷和氫），易導致腸梗阻，對胃腸道刺激明顯，若在腸腔內行電鏡檢查或電切操作時可引起爆炸危險，危及患者生命，故其使用范圍受到了限制[7]；而番瀉葉作用程度重，會直接刺激腸壁神經叢，有腹痛等不良反應，甚至有上消化道出血等風險。綜上所述，以上多種藥物均容易導致患者水電解質大量丟失，內環境紊亂。

1.3 灌腸法：該方法是最廣泛應用，且最重要的傳統腸道準備方法，包括使用電解質液或生理鹽水機械性清潔灌腸。廣大醫院工作中和大量文獻中已經證實了經肛門機械性清潔灌腸的腸道清潔效果，目前較多醫院術前使用大腸水療機經肛門對大腸進行機械性灌腸可增強腸蠕動、同時清潔全部結腸，對存在全身性疾病、體質虛弱的患者尤其適合[8]。

1.4 抗生素使用：大量細菌存在于腸黏膜表面，術前單純清潔腸道內容物并不能將腸道內殘留細菌完全清除，為了盡量清除腸道細菌，避免術后腸源性感染發生，術前必須使用抗生素。術前使用抗生素的目的為盡量減少腸道細菌數量和防止細菌易位，控制腸源性感染，防止術后出現吻合口感染、吻合口瘺、腹盆腔感染及膿腫形成，甚至細菌穿透腸道黏膜屏障易位入血，出現敗血癥，導致全身感染中毒，危及生命。國外對于ICU和各種擇期手術患者術前多采用“PTA”口服方案：多黏菌素、妥布霉素、二性霉素B。而國內術前則采用靜脈注射甲硝唑+口服慶大霉素；或圍手術期口服氨芐青霉素、丁安卡那霉素、鏈霉素等抗生素及靜脈使用羅氏芬[9]。

2 改良腸道準備方法的新觀點及進展

2.1 術前腸內營養的運用：結直腸癌患者術前已發生營養缺乏和免疫力低下。傳統的術前腸道準備，因飲食限制、營養攝入不足、導致水電解質紊亂，容易降低患者對手術的耐受性，使手術后發生并發癥的機會增加，直接影響手術療效[10]。傳統的腸道準備方法可導致腸黏膜萎縮，腸道黏膜屏障功能損傷，菌群失調，增加腸道細菌易位發生率[11-12]。目前提倡采用口服腸內營養制劑的方法作術前腸道準備，腸內營養劑容易吸收消化，不形成糞便，從而保持腸道空虛、清潔，既能滿足患者營養需求，亦可刺激胃腸道，使腸道神經內分泌系統被激活，有效促進腸道激素的合成和釋放，調節胰腺、膽道、胃腸等消化液的分泌，促進腸道黏膜的生長，有利于維持腸道的免疫、生物、機械屏障功能，阻止細菌發生易位，從而減少感染的發生率[13]。

2.2 機械性灌腸觀點的廢除：在我國臨床很長時間均廣泛采用術前經肛門機械性灌腸方法，效果良好。但現在對該方法提出質疑的人越來越多，反復經肛門灌腸直接對腸道黏膜屏障的損傷，導致細菌可直接穿透腸道黏膜屏障，進一步加大機體的感染機會；反復灌腸還可導致營養不良、水電解質紊亂，降低患者的手術耐受力；經肛門逆行洗腸后，脫落的腫瘤細胞被沖入近端腸腔內，從而殘留在近端腸腔內，隨著術后腸內容物的下排，原殘留在近端腸腔內的腫瘤細胞可種植于腸道吻合口的創面或原機械性灌腸所致創面，從而增加局部復發因素[14]。目前大量文獻報道顯示結直腸癌患者術前不進行腸道準備與進行機械性腸道準備的患者其臨床療效轉歸的各項指標數據的差異并無統計學意義[15]。甚至提出機械腸道準備是不必要的，更有可能是有害的[16]。

2.3 口服灌腸液的運用改進：傳統的口服瀉藥如石蠟油、蓖麻油、番瀉葉、硫酸鎂、甘露醇等需要短時間內快速口服完全，對胃腸道刺激明顯，部分患者出現惡心、嘔吐和腹痛，影響腸道清潔的效果，如果迅速出現腹瀉癥狀，易致脫水和電解質丟失，同時腸腔內酵解產生大量氣體，如果進行腸腔電切電凝等操作有引起爆炸的可能，從而限制了術中內鏡下電凝電切等內鏡治療的開展。目前國外已擯棄了廣泛使用口服復方聚乙二醇電解質灌洗液行口服灌腸，我國開展較少。復方聚乙二醇電解質灌洗液是Davis等對灌洗方法進行改進產生的一種口服等滲腸道灌洗液，其主要成分是一種非分泌性、非吸收性、等滲的口服腸道清洗液，其成分為聚乙二醇、硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉等。氯離子被硫酸根替代，鈉離子隨著氯離子的吸收減少而減少吸收，從而減少了體內水鈉潴留。為維持灌洗液的滲透壓加入了聚乙二醇，聚乙二醇不被吸收，也不會被結腸的細菌代謝產生氣體[17]。有相關文獻報道，通過應用標準的細菌學方法和DNA雜交的方法，發現運用聚乙二醇進行腸道清潔時，腸道的微生態不會發生明顯的改變，即正常的腸道菌群不會受聚乙二醇的干擾，且腸道的黏膜形態學也不發生改變[18]。因此，復方聚乙二醇電解質散可能是更好的腸道準備方法。

2.4 術前是否必須口服抗生素：傳統的腸道準備方法觀點認為，為了盡量減少腸道內細菌數量，減少術后腸源性感染的發生，術前需要口服抗生素3～5 d，但現在最新觀點認為術前連續口服抗生素，雖然大量減少了腸道細菌數量，但更容易導致菌群失調，腸道真菌繁殖過度，甚至發生二重感染等風險[19]。抗生素可抑制腸道菌群，致使腸道菌群失調，產生腸道耐藥菌株，產生相關并發癥，同時破壞腸道黏膜屏障，促使癌細胞種植在吻合口上，增加局部復發風險[20-22]。此外，抗生類準備還具有引發術后腹瀉、假膜性小腸結腸炎等疾病的風險。研究表明，腸道準備期間使用口服抗生素對傷口感染、膿腫、腹膜炎等外科感染性并發癥無嚴重影響[23-24]。

上述腸道準備的新觀點及進展均建立在“腸道復合屏障概念”的基礎上。目前腸道屏障概念已不單指腸黏膜與腸壁層之間的屏障，腸道的屏障其實是一個有機的、生物的和立體的復合屏障[25]。由三個部分組成：物理屏障、腸道相關淋巴組織屏障、腸腔內微生態屏障。嚴重腹瀉和機械灌腸都能使最主要的腸道物理屏障受到損害；術前使用抗生素雖然可消除腸道內的大部分細菌，但原有腸內菌群的平衡受到破壞，菌群失調可導致部分條件致病菌不需要過度繁殖就可穿透屏障，破壞機體，引發相關并發癥[26]。同樣，機械性灌腸的物理直接刺激作用，可導致腸道炎性反應，誘發腸道炎性介質的過度釋放，造成局部甚至全身組織的破壞，從而破壞腸道免疫屏障的微妙調節作用。因此，術前口服腸道抗菌藥物和術前機械灌腸準備均可危害腸道淋巴結免疫屏障，加重機體的不良反應。

3 總結和展望

隨著科學技術的不斷發展和醫師對疾病生理改變的進一步認識，快速康復外科已經成為外科領域主流。目前國內外通過實驗研究，運用快速康復外科新理念，對結直腸癌患者術前腸道準備進行不斷改良簡化，評價快速康復外科簡易腸道準備對結直腸癌圍手術期影響的臨床價值。目的為糾正結直腸癌傳統圍手術期準備方法的缺陷，為結直腸癌患者提供一種更有效、更安全、更先進、更經濟的術前腸道準備方法，提高手術前腸道準備的質量和手術治療的安全性、縮短患者住院時間、降低住院費用、減輕患者經濟負擔。雖然目前國內外對改良的結直腸癌術前腸道準備方法的報道尚少，令人信服的研究不多，但相信隨著我們不懈努力，不久的將來，結直腸患者將會得到一套更有效、更安全、更先進、更經濟的術前腸道準備方法。

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R R735.3

：A

1671-8194（2014）33-0055-03

廣西衛生廳基金項目課題（Z2012576）

*通訊作者：E-mail:ryxiatao@126.com