農村基層醫療機構轉診風險的評估與管理

徐毓才

（陜西省山陽縣衛生局，726400）

?衛生事業管理?

農村基層醫療機構轉診風險的評估與管理

徐毓才

（陜西省山陽縣衛生局，726400）

轉診是基層醫療機構的常規工作任務之一，農村基層因為人員、技術、設備、道路通行等方面條件差，如何降低轉診風險，確保轉診安全很急迫。本文通過對近年發生的因為轉診而出現的醫患糾紛的分析，提出轉診必須堅持“生命至上”“安全第一”和“充分尊重患者知情同意權”三條原則，對轉診的實施、日常準備和與轉診有關的三個問題的論述，期望對農村基層醫療機構安全轉診有所幫助。

基層醫療機構；轉診；風險評估；管理

醫院之所以有分科，醫療機構之所以有分級都說明不同科室、不同級別的醫療機構各有各的功能和任務。基層醫療機構在為群眾提供基本醫療服務的過程中一個重要的職責就是轉診。近年來，我縣同全國一樣，醫患糾紛頻發，其中有相當一部分是源于轉診，有的是轉診服務中有瑕疵，有的涉嫌人身損害責任轉嫁，有的因為轉診過程中發生交通事故而致損害疊加。不管什么原因，都提出了一個不得不面對的問題，就是如何實施安全轉診，降低風險。這個問題，對農村基層醫療機構來說，則更為迫切而且重要。本文試圖予以分析，期望對醫療機構管理者有所啟發。

1 為什么要轉診？

1.1 基層醫療機構的功能決定了其服務能力難以滿足危重患者的救治需要 人所共知，醫療機構有級別，2011年衛生部等部門聯合下發的《鄉鎮衛生院管理辦法(試行)》第十二條規定，鄉鎮衛生院“承擔常見病、多發病的門診和住院診治，開展院內外急救、康復和計劃生育技術服務等，提供轉診服務”。2006年《陜西省村衛生室管理規范（試行）》在規制村衛生室的主要職能時，也明確“提供常見傷、病的初級診治和轉診指導”。與這一功能相適應的設施、設備、內設機構、人員也都有具體配置要求，因此急危重癥的救治也只限于“基層水平”，實施“初級診治”，“轉診”也自然變成了基層醫療機構的重要“職責”之一。

1.2 基層醫療機構建設存在的不足客觀上要求不得不對危重患者實施轉診 除“規制”因素外，基層醫療機構建設方面存在的問題也客觀上影響了其服務功能無法達到應有的水平，這些因素包括基礎設施建設、醫療設備配置，最核心的是人才匱乏，導致技術水平低下。當然不可否認，還有執業環境差而增加的醫療風險因素，使得轉診量的增加。

2 轉診必須堅持基本原則

2.1 生命至上 不管何種原因導致的轉診，都必須把救命作為最高原則，因為生命不可復，一旦損失永不再來。因此，基層醫療機構在做出轉診決定

時，轉診過程中和與轉入機構交接，與患者家屬溝通，實施口頭或書面告知，簽訂知情同意書等等環節，都必須處處體現出對“生命”的關愛、敬畏和尊重，哪怕因為救命而撞紅燈，都值得原諒。

2.2 安全第一 安全應該是轉診的第二個必須堅持的原則，不管是病情評估、各種準備、風險告知、預案規則制定，包括道路評估都是為了確保轉診安全。

2.3 充分尊重患者家屬的知情選擇權 知情選擇權、同意權是患者不可忽視的權利，在病情危重，不轉不行，轉有風險的嚴酷現實面前，家屬有責任和義務承擔風險，醫者有責任向家屬告知并征得同意，也有義務聯系轉入醫院，確保轉診順利、便捷，為生命開辟綠色通道。必要時必須要求家屬簽署危重患者轉診知情同意書，以盡到自己的法定的足夠注意義務，患者家屬也必須配合醫者，盡到自己的法定職責。

3 轉診的實施

3.1 轉診前

3.1.1 病情評估 病情評估必須對兩個問題做出意見，一個是該不該轉，要通過現有檢查結果，綜合分析病情的嚴重程度、緊急程度，如：①因本院技術、設備所限，無法滿足救治需要；②患者因為交通、醫療保險支付政策或者其他原因要求轉診；③需要轉專科醫院治療的等而患者轉診危險程度不大，轉診對患者利大于弊就該轉。二是能不能轉，即病情很危重，轉診風險太大或者沒有轉診意義，在轉診途中極可能出現生命危險的就不能轉，若在充分告知風險，家屬也明白而仍然堅決要求轉診的，家屬必須在“危重患者轉診知情同意書”簽字。

3.1.2 內部審批與各種準備

3.1.2.1 審批 醫療機構必須明確本機構轉診的審批者。這個審批者必須盡可能滿足隨時可及，絕對不允許出現因為審批者不能到場而延誤轉診；要建立審批者的緊急接續制度，確保快速審批；在情況許可的情況下，盡可能要是技術權威，因為評估很重要。

3.1.2.2 人員 根據病情需要確定轉診的護送人員，可以是一個護士，也可以一個醫生、一個護士，只要能夠滿足轉運途中醫療救治需要即可。但必須指出的是，所派人員必須有法律規定的相關執業證書，要有醫療急救經驗。司機必須有符合規定的有效駕照。

3.1.2.3 醫療文書 如果是住院患者，轉出醫療機構醫務人員必須攜帶本院的病歷摘要，急診患者要攜帶急診搶救病歷，同時要攜帶轉診記錄單，把途中監測、搶救、用藥情況如實記錄在案；還要攜帶危重患者轉診交接記錄，以與轉入機構交接用。

3.1.2.4 車輛維護 急救車輛不同于一般車輛，它肩負著沉甸甸的兩個字——生命。因此必須嚴格執行車輛維護工作，做好運行情況記錄，實行定期保養，對一些小問題必須及時報告并維修，醫院車管部門不能在這個問題上節約資金，拖拖拉拉。決不允許“病車”上路，有病，哪怕是一點兒小毛病也必須“下崗休養”。

3.1.2.5 與轉入醫院聯系 在轉診啟動前必須與擬轉入醫院聯系，使得轉入醫院有準備，給生命建立起一條綠色通道。

3.1.2.6 道路評估 對必經道路進行評估也十分必要，尤其是山區，冬季冰凍積雪，夏季暴雨山洪泥石流，塌方、施工等，更應該了解清楚，確保路途順暢。

3.1.3 風險告知與同意 履行風險告知是醫務人員法定義務，不做或做的不到位就是違法，要承擔法定責任。對于必須“轉診”的危重患者尤其必要而且重要。風險告知分口頭告知和書面告知。一般風險較小的法律沒有規定必須書面告知簽署知情同意書的，就可以只口頭告知，但必須記錄在案，對于風險很大的必須簽署“危重患者轉運知情同意書”。

3.2 轉診中

3.2.1 監測生命體征 生命體征是危重患者觀察與監測的重點。危重患者轉診時一定要注意監測，特別是呼吸、脈搏、心電活動，如果有隨車的監護儀更好。同時要注意輸液通路的暢通，液體輸注的速度及給藥反應。對于不同情況的患者還要加強監測的針對性，如失血或合并有失血的患者注意血壓監測等，心臟患者注意心率、心律的監測等。

3.2.2 隨時準備搶救 對于危重患者轉運，途中一定要做好一切搶救準備，特別是徒手心肺復蘇、輸氧輸液技能，保持適度的血壓和經辦正常的心跳、呼吸。

3.3 到達目的地后

3.3.1 交接 轉到目的地后，要將攜帶的病歷摘要或急診搶救病歷，途中病情變化、救治記錄等痛患者一同交接給轉入醫院。同時請接收醫院接診醫師或護士在“危重患者轉診交接記錄”上簽字。

3.3.2 匯報 轉運結束后，負責轉運的醫護人員要向派出人員匯報轉運全過程。

3.3.3 意外情況的處理 轉運途中出現的異常情況要如實詳細匯報，以盡早采取應對及改進措施，醫方發生不測事件，避免日后再次發生。

4 轉診的日常工作

為確保轉診安全，建立醫療機構有效協作機制，確保患者生命健康權益不受失誤的侵害，醫療機構應該重視以下幾項日常工作。

4.1 對經常外轉醫療機構的評估 對當地上級醫院情況要了解，各醫院什么專業最好、最強，包括轉入醫院的科室設置、設備、床位、醫療條件等，

評估該醫療機構是否有能力、有意向接收外轉患者。對傳染病要轉入定點的傳染病收治醫院。

4.2 制定轉診意外預案 各醫療機構要制定有針對性的轉診意外情況處理預案。

4.2.1 車輛故障 制定發生車輛故障后的應急預案，以便及時聯絡到應急急救車輛，不耽誤患者救治。必要時，可以向“110”呼救。

4.2.2 病情突變 對病情突然加重，怎么搶救，怎么向家屬告知，是否需要改變原計劃，就近找到醫院行急診搶救等都要做到心中有數。

4.2.3 交通不暢 要充分預計到交通狀況不好的各種情況，如突發交通事故，道路不通，或正直人流高峰，去轉入醫院的道路運行不暢，進展速度太慢，此時必須求救交警，開辟綠色通道。

4.3 制定相關規程 要做好轉診相關規程，這些規程起碼包括轉院制度、患者轉運規程、危重患者轉運規程、醫療運輸服務管理規程等。

5 與轉診有關的幾個問題

5.1 利益驅動轉入不恰當醫療機構 當前，由于我國醫療服務市場的畸形，不可避免地存在一些醫療機構，特別是一些民營醫院，為了爭奪病員，向轄區醫療機構醫生給以“介紹費”回扣等不正當手段賄賂，一些醫生受利益驅動喪失原則和道德底線私自將患者介紹到服務能力很一般的醫院，使患者利益受損。面對這種情況，各醫療機構務必嚴查重處，必要時要確定本院患者外轉的定點轉入醫院。

5.2 患者家屬自行要求轉診的處理 臨床上，常常有一些患者或家屬或單位，因為在某醫院有熟人或關系，本不需要外轉也強烈要求轉院，一般應該按照自動出院對待。對于病情確實危重，轉診風險極大，按照醫療原則不宜轉診的經醫務人員及醫院管理者共同反復向家屬交待，而家屬仍然要求轉診的，要特別向家屬交代并簽署危重患者轉診知情同意書。必要時，要請當地政府或公安機關作證。

5.3 交通事故帶來的“次生災害”的處理 轉診過程中，因為各種主客觀因素，有時不可避免地發生交通事故，可能導致患者二次傷害，對于這種“次生災害”應該及時報警，按照《道路交通安全法》規定處理。但在現場勘查的同時，要立即撥打“120”，請求醫療支援，始終堅持救人第一原則，不得因為“保護現場”而耽誤人員救治。

國家衛生計生委學習傳達中央關于調整完善生育政策的意見精神

2014年1月2日，李斌主任主持召開會議，學習傳達《中共中央國務院關于調整完善生育政策的意見》（中發[2013]15號）和全國人大常委會《關于調整完善生育政策的決議》，審議通過了《國家衛生計生委關于貫徹落實〈中共中央國務院關于調整完善生育政策的意見〉的通知》。

會議指出，我國計劃生育工作取得了巨大成就，有效控制了人口過快增長，緩解了人口對資源環境的壓力，促進了經濟持續快速發展和社會進步，為全面建成小康社會奠定了堅實基礎。中央從我國人口與經濟社會發展的全局出發，作出了調整完善生育政策的戰略部署，體現了對計劃生育工作的高度重視，體現了堅持人口與發展綜合決策、積極探索符合我國實際的人口發展道路的決心。調整完善生育政策事關人民群眾切身利益，事關中華民族長遠發展，對促進經濟持續健康發展、和諧社會構建和人口長期均衡發展，具有十分重要的意義。

會議強調，啟動實施單獨兩孩政策是今后一個時期衛生計生系統一項非常重要的任務。必須深入學習貫徹中央精神，堅持計劃生育基本國策，堅持黨政“一把手”親自抓、負總責，落實計劃生育目標管理責任制，落實“一票否決”制，組織協調好各方面的力量，認真抓好貫徹落實。各地衛生計生部門要深入學習宣傳《意見》和《決議》精神，把思想和行動統一到中央決策部署上來，按照總體穩定、城鄉統籌、分類指導、協調發展的原則，穩妥扎實有序地組織實施單獨兩孩政策，切實把中央的重大決策落實好。

會議要求，各地要科學制定單獨兩孩政策實施方案，落實備案制度。加強婦幼保健、計劃生育技術服務機構建設，做好孕前優生健康檢查、孕產期保健、助產和計劃生育服務。鞏固和加強基層計劃生育工作網絡和隊伍，堅持行之有效的服務管理措施。落實國家衛生計生委等5部門《關于進一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》，妥善解決計劃生育特殊困難家庭的問題。依法規范社會撫養費征收管理，嚴肅查處政策外生育特別是多孩生育。加強流動人口計劃生育服務管理，加強出生人口性別比綜合治理。加快實現縣鄉級孕產期保健、住院分娩、出生醫學證明、兒童預防接種等個案登記信息交換與共享，建立健全出生人口監測和預警機制，防止生育水平出現大的波動。各省（區、市）衛生計生委要將貫徹落實《意見》和《決議》的情況及時向國家衛生計生委報告。

國家衛生計生委黨組全體成員、委機關相關司局主要負責同志參加了會議。

1672-7185（2014）02-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.007

2013-03-25）

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