Hoffa病與P物質陽性神經纖維關系的研究進展

賴海芳，劉克敏

Hoffa病與P物質陽性神經纖維關系的研究進展

賴海芳，劉克敏

Hoffa病繼發于髕下脂肪墊炎癥和/或撞擊，其臨床特點是膝前痛。髕下脂肪墊內豐富的P物質陽性神經纖維受到傷害性刺激引起疼痛可能是Hoffa病疼痛機制之一。本文就Hoffa病與髕下脂肪墊P物質陽性神經纖維關系的研究現狀進行綜述。

Hoffa病；髕下脂肪墊；P物質陽性神經纖維；綜述

[本文著錄格式]賴海芳，劉克敏.Hoffa病與P物質陽性神經纖維關系的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2014,20(11): 1050-1052.

1 Hoffa病

1.1 定義

1904年，德國外科醫師Hoffa首次提出髕下脂肪墊損傷，并命名為Hoffa病。Hoffa病又稱Hoffa綜合征、髕下脂肪墊損傷、髕下脂肪墊撞擊綜合征、髕下脂肪墊炎，是各種原因(外傷、磨損、炎癥等)導致髕下脂肪墊水腫、增生、肥大，與脛股關節和/或髕股關節形成擠壓或撞擊，產生以膝前疼痛為主的臨床癥候群[1]。

1.2 病因與病理

1.2.1 病因

造成髕下脂肪墊損傷有如下主要原因。①急性損傷：主要是摔倒、跌倒等，如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾于股脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。②慢性勞損：若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關節屈、伸活動時，脂肪墊可受到股脛關節面的擠壓，反復的夾擠則造成慢性勞損，如運動員、三輪車工人、搬運工人等；或繼發于腰、臀部及膝部其他組織損傷，造成膝部動力平衡失調。③關節炎癥：如滑膜炎、婦女經前水潴留、半月板損傷。④膝反張畸形：長期膝反張畸形導致纖維變[1-3]。

1.2.2 病理

1904年，Hoffa首次提出髕下脂肪墊(Hoffa脂肪墊)。正常的髕下脂肪墊有滑膜覆蓋，呈三角形，以彈力纖維為網狀支架，填充于髕骨、股骨髁下部、脛骨平臺前上緣和髕韌帶之間，位于髕韌帶深面，與髕韌帶的后面結合疏松，但與髕骨下緣緊密連結，隨關節屈伸運動有突入關節內的趨勢，具有襯墊和潤滑作用，可防止骨間摩擦，并加強膝關節穩定[1-3]。

髕下脂肪墊有豐富的血管和神經支配。當股四頭肌收縮時，關節內壓力升高，髕下脂肪墊成為堅硬實體，填充于膝關節腔前部的多余空間，以限制膝關節過度活動，防止摩擦、刺激，吸收震蕩。慢性勞損或反復損傷，如反復長時間下蹲、劇烈運動時，關節內壓力升高，關節內環境發生變化，脂肪墊和滑膜出現水腫、充血、增生、肥大等慢性無菌性炎癥反應，導致發生Hoffa病。

在慢性無菌性炎癥基礎上，膝關節遭受外傷，導致急性無菌性炎癥或加重慢性無菌性炎癥反應，可使癥狀加重。另外，當膝關節發生骨性關節炎、類風濕關節炎或色素絨毛結節性滑膜炎等無菌性炎癥時，滑膜絨毛可有不同程度的增生和水腫、充血、纖維化等物理改變，這些增生滑膜絨毛有可能擠壓于各關節間隙，產生一系列癥狀，導致Hoffa病的發生。有個案報道，Hoffa病的后期，由于長期慢性刺激，會在髕下脂肪墊內形成骨軟骨瘤[4]。

1.3 臨床表現

患者均主訴疼痛，主要是膝前痛(內外側膝眼或髕腱后方)，位置固定，多于勞累、上下樓梯、下蹲膝關節屈曲時加重。體征包括壓痛、Hoffa征(+)等。髕下及內外側膝關節間隙有明顯壓痛點，局部飽滿，脂肪肥厚，膝關節屈伸活動受限。

Hoffa征是指患膝屈曲，以拇指對內側、外側脂肪墊進行持續加壓，伸膝至0o或過伸膝關節時，患者感到膝前方內側劇烈擠壓痛；部分病例伴有關節彈響、關節絞索或股四頭肌萎縮。其中Hoffa征是Hoffa病專有的體征[5-6]。

1.4 輔助檢查

輔助檢查包括X線片、MRI和關節鏡檢查。部分X線片提示膝關節有輕度退行性變，嚴重者側位片可在髁前見到鈣化點。這些只是Hoffa病的間接征象。

MRI是診斷Hoffa病的有效手段，以膝關節矢狀面T1加權像顯示髕下脂肪墊組織最佳。T1加權表現為脂肪墊中小纖維小梁形成，并與脂肪組織形成明顯對比[7-11]。

關節鏡檢查可見脂肪墊體積增大，可將半月板前角覆蓋，脂肪墊表面滑膜充血或纖維化。被動屈伸膝關節可見脂肪組織在髕股關節和/或脛股關節間擠壓或者撞擊[12]。

2 P物質過表達與慢性疼痛和炎癥相關

自1931年Euler首次提出P物質(substance P,SP)[13]以來，許多研究都關注中樞、自主神經系統和外周神經系統中神經遞質P物質的作用。

P物質是一種傷害性神經遞質，除了疼痛的調解，外周P物質的釋放可以引起旁分泌的促炎效應[14]。這種形式的神經炎癥基于血管擴張，引起血漿蛋白外滲和白細胞黏附。此外，P物質還具有自身受體功能，可以刺激產生肌醇-1,4,5-三磷酸[15]。

P物質的釋放被視為炎癥和慢性疼痛綜合征病理生理的一個關鍵機制。Yoshida等測定人下頜關節中不同部位P物質的濃度，受試對象包括既往有下頜關節疼痛和沒有下頜關節疼痛者。有疼痛既往史受試者的下頜關節標本中，血管周圍P物質的表達水平更高[16]。Levine等的研究表明，突觸部位分泌的P物質會加重實驗性關節炎的嚴重程度[17]。

3 Hoffa病與P物質陽性神經纖維的關系

Magi等將Hoffa病分為急性期和慢性期2個階段。炎癥在Hoffa病的急性期起主要作用，髕下脂肪墊纖維化和瘢痕組織形成則在慢性階段擔任主要角色[1]。髕下脂肪墊包含許多滑膜組織，滑膜組織內包含可發展為骨軟骨瘤的祖細胞，在長期慢性刺激下，Hoffa病終末期可發展形成骨軟骨瘤[4]。

關于Hoffa病疼痛機制的研究甚少，其中可能包括患部髕下脂肪墊內痛覺神經纖維對無菌性炎癥化學物質刺激的傳導、髕下脂肪墊內骨軟骨瘤受到擠壓等。P物質陽性神經纖維是痛覺神經纖維，國內外學者通過研究膝關節內P物質陽性神經纖維的分布來解釋Hoffa病疼痛的機制。

1998年，Dye在沒有關節內麻醉的情況下對自己的膝關節進行關節鏡檢查，他證實髕下脂肪墊是一個對疼痛高度敏感的結構，它可能有豐富的痛覺神經纖維[18]。

他將關節鏡觸診膝關節內不同結構所產生的感覺從主觀上分4個等級，從沒有感覺(0)至重度疼痛(4)，并把痛覺分成空間定位準確的痛覺(A)和空間定位模糊的痛覺(B)。膝關節內不同結構被觸產生的感覺不同：髕骨關節軟骨的感覺等級為0，交叉韌帶中間部分的感覺等級從1至2B不等，而交叉韌帶插入點的感覺等級從3至4B不等，半月板軟骨的感覺等級介于半月板內側緣的1B至半月板關節囊邊緣的3B之間，而前滑膜、脂肪墊和關節囊的感覺等級為4A。

1999年，Witonski等第一次描述了髕下脂肪墊內的P物質陽性神經纖維。他們發現P物質陽性神經纖維在膝關節周圍的軟組織內廣泛存在，包括韌帶、滑膜和髕下脂肪墊，在某些情況下，骨組織也含有P物質陽性神經纖維。此外，Hoffa病患者的髕下脂肪墊和髕骨內側支持帶中比其他部位含更多的P物質陽性神經纖維，Hoffa病患者膝關節內P物質陽性神經纖維的數量多于前十字韌帶損傷術后、半月板病變術后和膝關節骨性關節炎的患者(對照組無膝前疼痛病史)。因此，Witonski等認為，髕下脂肪墊內豐富的P物質陽性神經纖維受到刺激后產生疼痛，這可能是Hoffa病疼痛的機制之一[19]。

基于髕下脂肪墊對疼痛的高度敏感性，Bennell等進一步研究髕下脂肪墊受刺激后產生疼痛的性質。2004年，Bennell等研究高滲鹽水注入髕下脂肪墊后產生的膝前疼痛的性質。這項研究結果顯示，在沒有膝關節疼痛既往史者的內側髕下脂肪墊中注射5%高滲鹽水0.20～0.25 ml，可以產生中度至重度疼痛，嚴重時疼痛不僅限于局部，還可放射至遠處[20]。他們認為受試者描述的疼痛是由于脂肪墊內化學感受器受到高滲鹽水的刺激引起。疼痛不太可能由注射的機械效應產生，因為相同體積的等滲鹽水注入對側(健側)膝關節，并沒有引起疼痛或僅引起持續不到90 s的極微小疼痛。另外，通過針道泄露的鹽水激活皮膚感受器所引起的疼痛也已被麻醉消除。再者，MRI結果顯示，高滲鹽水僅限于脂肪墊內，并沒有滲透到關節囊或髕腱。他們的實驗也進一步證實Dye等描述的髕下脂肪墊的疼痛敏感性。

早期的研究大多數都是半定量的。2005年，Bohnsack等用神經組織學方法定量評估髕下脂肪墊和鄰近滑膜組織中神經纖維的大小、分布和數量。他們發現，在髕下脂肪墊和滑膜中，小神經比中等神經和大神經的數量更多[21]，這支持了Kennedy等提出的膝關節終端感覺神經支配這一假說[22]。結果還顯示，P物質陽性神經纖維在髕下脂肪墊和相鄰滑膜組織內都有發現。髕下脂肪墊中P物質陽性神經纖維含量豐富，并且P物質陽性神經纖維在髕下脂肪墊中與血管的關聯比在相鄰滑膜中更密切。Bohnsack等的神經組織學研究表明，髕下脂肪墊內豐富的P物質陽性神經纖維能夠感受傷害性刺激，導致明顯膝前痛[21]。

已有研究證明，盡早運用關節鏡技術，采用刨削器行髕下脂肪墊切除術，可直接解除關節對病變脂肪墊的擠壓，阻斷病變組織中神經末梢對無菌性炎癥化學物質刺激的傳導，消除造成膝前疼痛的激惹點，療效顯著，并發癥少[23]。

綜上所述，髕下脂肪墊內豐富的P物質陽性神經纖維受到傷害性刺激后產生疼痛可能是Hoffa病疼痛機制之一。

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Advance in Hoffa's Disease and Substance P Positive Nerve Fibers(review)

LAI Hai-fang,LIU Ke-min.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Hoffa's disease is the clinical condition characterized by anterior knee joint pain secondary to inflammation and/or impingement of the infrapatellar fat pad.The substance P positive nerve fibers rich in the infrapatellar fat pad were stimulated by the noxious stimuli,which may associated with the pain of Hoffa's disease.The relationship between Hoffa's disease and substance P positive nerve fibers in the infrapatellar fat pad was reviewed in this paper.

Hoffa's disease;infrapatellar fat pad;substance P positive nerve fibers;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.013

R684.7

A

1006-9771(2014)11-1050-03

2014-08-01

2014-08-21)

中央級公益性科研院所基本科研項目(No.2014CZ-11)。

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院骨科，北京市100068。作者簡介：賴海芳(1991-)，女，漢族，福建寧德市人，碩士研究生，主要研究方向：骨關節康復。通訊作者：劉克敏(1964-)，男，漢族，山西太原市人，博士，主任醫師，主要研究方向：骨關節康復。E-mail:keminlqliu@sina.com。