20例嚴重外科創傷的急診與救治體會

中國人民解放軍第一七四醫院急診醫學科，福建 廈門 361003

20例嚴重外科創傷的急診與救治體會

龍平

中國人民解放軍第一七四醫院急診醫學科，福建 廈門 361003

目的探討臨床治療嚴重外科創傷的方法和效果，分析外科創傷急診與急救體系的發展與建設模式，前瞻性研究戰傷急救技術。方法選取我院進行搶救的20例心臟大血管外科創傷患者為研究對象，對救治過程的臨床資料收集整理并分析。結果14例患者完全康復，在治療30h后，6例頸總動脈裂傷患者死于DIC。結論心臟大血管損傷常伴有許多并發癥，由于在短時間內繼發性損傷的鏈條被啟動，使這種原發損傷常導致嚴重的后果。醫院在進行嚴重創傷急救時較為合理的一體化急救模式是院前急救-急診手術-EICU。

創傷；急診；急救

隨著機械性致傷因子所導致的嚴重創傷，例如墜落傷、交通事故傷、各種創傷以及軍人在訓練中或者在演習中意外傷不斷增多[1],我國醫院急診外科工作模式面臨著嚴峻的挑戰，嚴重外科創傷急診與急救體系的探析已成為一個重要研究課題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月至2014年3月在我院進行就診治療的20例心臟、大血管創傷患者為研究對象。運用回顧分析法對這20例患者的發病原因及臨床治療情況進行分析研究，并根據創傷的救治情況，運用前瞻性研究法對戰傷的急救模式進行探討。本組患者均為男性,年齡20～58歲，平均年齡35歲。患者在受傷后至就診的時間間隔最長28min，最短6min。其中，1例胸被刀刺傷,入院時呼吸困難，血壓低，為8/2.66kPa,左心室裂傷，裂傷尺寸約為0.5cm,合并中量血氣胸。1例左腹股溝刀刺傷,入院時血壓低，為9.32/6.00kPa，左股動脈裂傷，裂傷尺寸達1.5cm。1例右頸部被刀刺傷,頸總動脈嚴重裂傷，裂傷范圍達周徑的3/4,合并咽壁穿通傷,入院時已停止呼吸和心跳。

1.2 治療方法 采用淺靜脈切開或深靜脈穿刺方式立即對這20例患者進行快速補液和備血。對右胸刀刺傷患者，進行胸腔閉式引流以減小胸腔內氣壓，送到胸外科手術室進行開胸手術。對左股動脈刀刺傷患者,進行持續壓迫以使其止血,送到血管外科手術室進行血管吻合術。對頸總動脈裂傷患者,進行立即壓迫使其止血,心肺復蘇,采用氣管插管呼吸機對其進行輔助通氣,23min以后,恢復心跳循環,45min以后血壓得以回升，達到10.6/6.63kPa,在急診搶救室對其實行就地搶救,止血并吻合血管。

2 結果

通過及時搶救,20例患者中，14例患者完全康復，在治療30h后，6例頸總動脈裂傷患者死于DIC。

3 討論

心臟和大血管損傷等嚴重創傷,常常伴有包括急性腹膜炎、血氣胸、意識障礙等在內的嚴重并發癥。因大量失血，在較短的時間內，嚴重原發損傷常致使循環呼吸障礙,因而繼發性損傷鏈條被啟動,出現嚴重的病理生理紊亂。例如腎功能衰竭、嚴重感染、休克、ARDS和MOSD等。軍人的訓練傷或者演習中的意外傷亦是如此。若主治醫師對其沒有足夠的認識或者未進行及時的救治抑或未能采取得力的急救措施,常導致嚴重后果,死亡率高。本研究中，因出血時間較長，6例頸總動脈裂傷患者停止心跳和呼吸,雖然進行了成功的心肺復蘇和血管吻合手術,但6例患者仍在受傷后30h，均因DIC而死亡。因此，在進行嚴重創傷、戰傷或多發傷傷情評估時，不但要明確認識原發損傷,而且對繼發性損傷的嚴重后果也要有充分的認識[2]。

嚴重創傷或多發傷患者的病情變化較快,救治具有時效性，時間就是生命，要求主治醫師具有極強的時間觀念。在進行救治時，應避免耗時性檢查,在進行對生命造成重大威脅的損傷明確時常常依靠體檢、病史、胸腹穿刺等一些簡便快捷的方法,應實施盡快的醫療干預,病人傷后10min內屬于白金時間，應力爭在這一時間內對病人進行救命性治療。在受傷1h內，對其進行確定性醫療干預。對于本次研究的20例嚴重創傷病人，在急救時均采取了局部止血措施,并進行了包括改善通氣、糾正休克等在內的救命性治療,隨后立即采取了確定性手術治療[3]。 對于訓練傷和意外傷，該救治方法也適用。

嚴重創傷、意外傷、訓練傷或多發傷患者不但受到嚴重的原發性損傷,而且可能發生嚴重的繼發性損傷,在進行急診時，一方面要采取壓迫止血、解除心包填塞、解除呼吸道梗阻等應急措施進行救命性治療,以使原發損傷得到盡快控制。另一方面要及時采取急診手術等確定性醫療干預，以使繼發性損傷的鏈條被打斷,使危重病人能夠順利康復。

醫院救治嚴重創傷戰傷的一個較為合理的一體化急救模式就是院前急救-急診手術-EICU。首先，進行院前急救，在最短的時間內傷者能得到最基本的生命支持,呼吸循環功能得到有效維持，局部損傷被妥善處理,以上救治有利于生命的維系和器官功能的后期恢復,作為救治嚴重創傷戰傷的第一步,其重要性不言而喻。在受傷后，病人會出現持續加重的病理生理學紊亂,手術麻醉耐受力和治療效果每況愈下,醫療費用卻不斷增加。因而，在盡可能短的時間里，應對傷者進行如急診剖腹止血、急診開胸心臟按壓、大血管轉流或吻合、急診開顱血腫清除等確定性診斷和治療。在術后，應對傷者進行貫性監護和治療,以便取得更好的療效,一定程度上降低病人的醫療費。

4 小結

雖然目前我國多數醫院普遍設立有急診科,但是急診外科的發展情況卻并不樂觀。獨立的急診外科專職隊伍只存在于小部分大型醫院，只有少數醫院有勝任嚴重創傷戰傷外科手術救治的能力,一些醫院急診外科力量薄弱,在進行嚴重創傷和訓練傷意外傷等戰傷的救治時，幾乎完全依靠外科才能進行。因此，具有多處傷和多發傷的嚴重創傷和戰傷患者的治療效果極其容易因錯過最佳救治時機而大打折扣[4]。近年來，一方面創傷和訓練中意外傷不斷增多，另一方面外科亞專業呈現不斷細化的發展趨勢,二者矛盾日益突出。急救工作具備時效性，這就要求急診外科救治能力得到新的提高，同時也須加快工作制度的改善和工作流程的改進，同時要建設強大的急診外科隊伍。只有建設獨立自主的嚴重外科創傷戰傷急診與急救體系,才能從根本上解決嚴重創傷戰傷救治工作中存在的弊端，才能順應社會發展和醫學發展的潮流。

[1]曲成武.淺析嚴重創傷急救與急診外科發展模式[J]. 中國實用醫藥. 2010(08):271.

[2]楊英選,宋立霞,張錦龍,等. 戰傷一線救治新理論與新技術及其發展趨勢[J]. 臨床軍醫雜志.2011(05)：213-216.

[3]蔣建新，李磊.戰傷創傷救治新進展與展望[J]. 解放軍醫學雜志. 2010(07)：35-38.

[4]耿欣. 提高急診外科創傷急救水平的探討[J]. 中國現代藥物應用. 2012(15)：121-122.

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1007-8517(2014)17-0069-02

2014.07.28)