生命周期中的家庭暴力

2014-01-25 18:56:07KirstyForsdike,LauraTarzia,ElizabethHindmarsh等

中國全科醫學 2014年35期

1 案例分析

Mary，37歲；John是她的丈夫，39歲的電工，有自己的生意。他們已經結婚3年。Mary有一個兒子，Lachlan，12歲，是和前夫所生。Mary和John有一個女兒，Caitlyn，現在13個月。Mary的母親Alice和他們住在一起。Alice現年69歲，4年前被診斷出患有早期癡呆。Mary從去年開始出現腰痛，也有抑郁和睡眠紊亂的癥狀。1個月前，Lachlan的行為開始出現變化，尤其是在學校，他變得好斗，而且失眠，Mary開始帶兒子去就醫。John酗酒嚴重，自上個月起出現了越來越頻繁的頭痛，而且感到工作壓力大。Mary曾經陪她的母親Alice就診，Alice訴有頑固的咳嗽，其左臂有一些擦傷。當被問及她是怎樣受傷的，Alice說她不記得了，似乎并不想進一步談論此事。

2 家庭暴力

家庭暴力包括虐待兒童、親密伴侶暴力和虐待老人。虐待還可以在其他家庭成員之間發生，例如兄弟姐妹、叔叔、阿姨、表兄弟姐妹、祖父母和姻親。虐待不僅是身體上的，其表現形式也可以是性虐待，情感虐待(如侮辱、騷擾)、經濟虐待(如不讓接觸錢)和社會虐待(如隔離家人和朋友)。很多家庭會有爭吵，虐待往往伴有恐懼，或是一個家庭成員對另一個家庭成員進行控制。對兒童來說，目睹家庭暴力也可以被認為是受虐待。

家庭暴力對健康和幸福有重大的負面影響。親密伴侶暴力是育齡婦女死亡率和發病率升高的一個重要原因。在兒童時期有虐待接觸史，包括直接受到家庭暴力或目睹家庭暴力，是今后成人生活中許多健康問題的危險因素，如肥胖、心臟疾病、癌癥、高危性行為或心理健康問題。

最近修訂的澳大利亞皇家全科醫師學會手冊——虐待和暴力一章指出：全科醫生需要與病人同心協力，應發揮健康從業者在虐待預防、識別和應對方面的作用。其提出了干預的8個步驟：(1)職責：在接診受到暴力和虐待的病人時的職責；(2)意愿：有接納的意愿；(3)識別：識別與虐待和暴力有關的癥狀，直接細致地詢問事情的來龍去脈，在患者披露遭遇時能夠用心傾聽，并能做出分析；(4)風險：風險和安全問題；(5)復查：對患者進行隨訪，并給予支持；(6)轉診：進行恰當的轉診；(7)反省：反省他們的態度，以及反省虐待和暴力管理是否恰當；(8)尊重：在這個敏感的工作中，要尊重病人、同事，這是個首要原則。使用上述步驟作為框架，本文對以上案例提出了實用化的臨床應對。

2.1 親密伴侶暴力全科醫生應該詢問有虐待和暴力臨床指征的婦女和男性。抑郁、焦慮，以及多種體征是最突出的指征。大多數女性患者不反對被問及虐待，如果醫生的溝通能力足夠好，全科醫生的性別不影響患者披露詳情。

2.2 兒童虐待非常小的兒童，其大腦和心理正在發育，如果受到創傷，這會讓他們很容易產生各種心理健康問題。在一個虐待環境中成長，可以影響兒童在成年后的人際關系，施暴者更有可能在兒童時期經歷過虐待。通過識別和處理這些家庭，全科醫生可以幫助打破家庭中代際虐待的惡性循環。

一個家庭發生特定變化時，例如：分居、家庭增加新成員、工作壓力、搬家，可能會增加兒童虐待的風險。孩子在有藥物濫用、精神疾病或伴侶暴力的家庭中成長風險更大；1歲以下兒童尤其脆弱。

2.3 老年人虐待老年人虐待包括對年齡≥65歲的人進行任何形式的虐待或忽視，無論他們是否居住在老年護理機構、是否有私人護理或是否獨自生活。其可以是一個單一或重復的行為，或缺乏適當的運動而導致傷害或痛苦，可發生在具有信任基礎的關系中。其風險因素可以是認知障礙、受虐者和照顧者之間關系的壓力，或者擁擠的生活環境。如果病人有能力，在照顧者不在場的情況下可回顧一段經歷，這段經歷應引起(醫生的)懷疑。

3 繼續分析上述案例

在與Lachlan對話時，他害怕繼父的事實越來越明顯，Lachlan目睹了繼父對他母親Mary的身體虐待，這樣造成了對Lachlan的情感虐待。Mary透露，自Caitlyn出生后，John對她的攻擊性和控制越來越強。Mary還提到，讓她母親Alice與他們住在一起，讓她感到很緊張，特別是在Mary照顧Caitlyn的時候。Mary透露，她對她的母親Alice有很復雜的感情，Mary小時候受到父親虐待時，Alice無法保護她。

Alice已經失去了清晰講述事件詳情的能力。然而她的痛苦越來越大，而且有明顯的瘀傷。

4 應對虐待，分析風險，提出安全建議

4.1 應對伴侶虐待世界衛生組織建議，患者在披露伴侶暴力或性暴力時，全科醫生應該為其提供一線支持。包括傾聽、詢問她們的需求，驗證女性的披露，提高安全意識和提供支持。當女性披露詳情時，希望全科醫生給她們時間，非批評性的聆聽，以及給予支持。同時她們也希望經驗得到認可、決定得到尊重，并得到安全建議、適當的信息服務和由自己做決定的自由。全科醫生需要知道這個女性處于哪個階段，這個階段可能是她自己并不知道正在遭受虐待，也可能是正在采取行動，或返回到虐待關系中。這些階段很少是線性的，任何對女性選擇所做出的響應都應該是靈活、支持性的。一個女人不想報告自己受到虐待，或不想離開她的伴侶，可能有以下幾個方面的原因：(1)害怕遭到伴侶的報復或者勒索；(2)飽受折磨，無力尋求幫助；(3)生活在嚴重暴力的恐懼之中；(4)害怕她們的孩子被帶走；(5)無法識別虐待的循環；(6)社交孤立；(7)經濟依賴；(8)感情依賴和恐懼；(9)自尊心差；(10)文化和宗教原因。如果認為女性處于危險之中，警方可以獨立提出干預令。風險評估和安全規劃是應對措施的重要方面。初始，全科醫生可以通過詢問以下問題，以協助評估一個女人和她的孩子回家是否安全：(1)患者需要怎樣做才能感到安全？(2)虐待和暴力的頻率和程度是否增加了？(3)施暴者是否對患者糾纏不休？(4)患者本人感到有多安全？(5)患者感到自己的孩子有多安全？(6)患者曾經受到過武器的威脅嗎？(7)施暴者在家里有武器嗎？(8)暴力是否升級了？對感到不安全的女性，可能需要危機轉介和制定緊急安全計劃。如果她們處在傷害的直接威脅下，醫生可以考慮代她們報警。如果女性覺得回家安全，可以制定詳細的安全計劃，如：列出緊急求助電話號碼；把家里的武器拿走；準備一個安全地點，并知道到達安全地點的路線；知道哪些家庭成員和朋友可以提供幫助；確保有可用的錢；在一個安全地點存放貴重物品和重要文件，直至下次復診。重要的是要記住，婦女和兒童在與施暴者分居時，受到傷害的風險最大。在這種情況下應該制定周密的計劃，并把他們的安全考慮在內。

4.2 應對兒童和老年人虐待在澳大利亞，對虐待兒童的行為進行報告是義務性的。在非直接遭到虐待的情況下，澳大利亞皇家全科醫師學會建議全科醫生把脆弱的兒童轉交給專業組織。對處在風險之中的兒童，澳大利亞皇家全科醫師學會建議轉至育兒機構或制定家訪計劃。同時也推薦進行飲酒干預，因為飲酒與兒童虐待密切相關。從長遠來看，暴露于家庭暴力的兒童可被轉診至心理治療咨詢機構或進行小組治療。關于應對老年人虐待，全科醫生的能力可能是一個問題。應檢查病人的醫療記錄，看是否有法律授權委托書或有指定的人簽署醫療同意書。如果醫療記錄上的人同時也是施暴嫌疑人，就應該聯系公共監護人，公共議政員或州/地區有關部門。任何犯罪行為，如襲擊，都應該向警方報告。如果老年人居住在老年護理機構，可以聯系澳大利亞衛生部老年護理質量遵從辦公室。

4.3 對向伴侶施暴者進行回應女人可以是伴侶暴力的施暴者，但大多數施暴者是男性。沒有明確的特征可以預測一個男人是否會向他的伴侶施暴，但如果存在藥物濫用問題，全科醫生應該懷疑是否存在潛在暴力。統計數據顯示，20%～25%的藥物濫用者同時是施暴者。

澳大利亞皇家全科醫師學會建議將男性施暴者轉診至男性行為改變工作組。工作組并不提供憤怒管理課程，但關注權力的使用。如果施暴者還沒有準備好接受轉診，為其提供心理衛生或藥物濫用服務可能是恰當的。對事件進展和家庭安全進行持續評估，是十分必要的。

4.4 復診和進行恰當的轉診對受到伴侶暴力的女性，可采取以下干預措施或進行轉診，如：幫助女性制定詳細的安全方案；創傷后應激障礙綜合征(PTSD)咨詢和創傷知情認知行為治療；授權咨詢和辯護支持。對老年人持續進行照顧還包括以下幾點：引入家庭護理服務，家政服務，日間看護中心，看護支持團體或其他本地服務；尋求老年人照料評估團隊的幫助；臨時看護；搬進老年護理機構；將老年人送到醫院，以保證安全；撥打州立老年人虐待幫助熱線，以獲得更多有關老年人服務的信息和管理方法。

持續的復診很重要，如果情況沒有改善，應適當調整照顧策略。本案例強調了Mary在兒童時期的經歷。在兒童時期曾遭到虐待的成年人可能存在持續的健康問題，共患病的發病率很高。澳大利亞皇家全科醫師學會推薦創傷知情法。為兒童虐待的幸存者提供一個安全的地方來談論他們的需求是重要的，而且可以轉診至合適的?？漆t生，如由另外一名經過培訓的有經驗的全科醫生，對成人幸存者給予支持；由精神病學醫師、心理學醫師或精神治療醫師對成人幸存者進行治療；轉診至專業的社會工作人員或咨詢師；轉診到性侵犯受害者服務機構；致電兒童時期遭到虐待的成人幸存者專業支持電話，轉診給經過培訓的創傷知情治療師；致電“好好活著”，或訪問網址www.livingwell.org.au，這是一項國家服務，目的是幫助那些在兒童時期遭到性虐待、性侵害、虐待的男性。針對在兒童時期遭到虐待的成人幸存者，主要有以下兩條指導原則：(1)病人曾經經歷了什么，而不是他們做錯了什么；(2)任何治療工作都應該建立在以安全為核心的基礎上。

4.5 反思和尊重處理復雜的敏感問題可影響全科醫生和團隊的健康。與曾經或正在經歷家庭暴力的患者一起工作時，特別是全科醫生本人也遭到過虐待時，可能導致替代性傷痛。為達到最佳的患者照料效果，澳大利亞皇家全科醫師學會建議全科醫生做好自我調理，與其他人進行協作，采用反思性的方法。

5 繼續以上的案例

全科醫生團隊能夠給Mary和她的孩子們提供支持，因為他們知道怎樣讓Mary和她的孩子們在最大限度上安全，遠離暴力。Mary的首要任務是保持原有的家庭關系，讓她的孩子平安、健康。Mary意識到她被虐待，最終在全科醫生的支持下，到家庭暴力服務機構尋求幫助和獲得建議。Lachlan通過學校尋求咨詢師的幫助。Alice被送到醫院，對其癡呆進行評估，這也是保證安全的一種途徑，為選擇最適合的照料方式贏得了時間。John因為慢性頭痛，去看了另一個全科醫生，但不認為酗酒影響了他的家庭。全科醫生沒有直接問他是否施暴，錯失了一個機會。

要點總結：

·家庭暴力是指發生在家庭內的任何虐待，包括身體虐待、性虐待、情感虐待、經濟虐待和社會虐待。

·虐待和暴力對健康有顯著的不利影響，在臨床上很常見。

·全科醫生團隊在識別家庭暴力方面有獨特作用，應注意詢問家庭成員是否遭到暴力，并做出恰當的反應。