澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——意外妊娠咨詢

1 病案簡介

Nancy是一位18歲的年輕女孩，在孕10周時就診，要求做流產(chǎn)。Nancy非常苦惱，她是一名大一學(xué)生，只在最近半年開始性生活。她沒有告訴自己的男友和父母她懷孕了，因為他們都是天主教徒，都反對流產(chǎn)。她想繼續(xù)她的學(xué)業(yè)，在結(jié)婚和生孩子之前事業(yè)上有所發(fā)展，她覺得流產(chǎn)是她目前情況下的正確選擇，但考慮到父母和男友知道此事后的反應(yīng)，她感到非常孤獨和恐懼。

Susan，26歲，這是我第一次見到她。她進來時表現(xiàn)非常緊張，主訴陰道流出一些水樣粉色分泌物。她解釋說大約4個月前懷孕7周時做了流產(chǎn)，一直沒有復(fù)診。她正擔心“身體出毛病了”。進一步詢問病史，知道她的分泌物出現(xiàn)已有24 h，不癢、不痛，也沒有異味。其他情況還好，流產(chǎn)后有2次正常月經(jīng)。她的月經(jīng)周期大約35 d，末次月經(jīng)是2個半星期前。我問她做流產(chǎn)時是否做了涂片，她說沒有。她24歲時開始性生活，從來沒有做涂片檢查。

問到流產(chǎn)時，她變得更苦惱。我問她對流產(chǎn)的感受，她解釋說后悔當初的決定，如果現(xiàn)在面臨同樣的情況，她不會選擇流產(chǎn)。我問為什么，她解釋說迫于周圍人的壓力做流產(chǎn)，不顧反對流產(chǎn)的宗教信仰。然后她去了距她家有一段距離的醫(yī)院，做手術(shù)時與一位朋友在一起，不希望告訴她的家人。在醫(yī)院，流產(chǎn)前經(jīng)陰道應(yīng)用米索前列醇，用藥約1 h時，她在廁所里排出一個似乎囊樣的東西，之后排出一些組織，她認為是胎盤。Susan對此完全沒有準備，很難過。之后，她接受了電吸刮宮術(shù)。

幾周后，在對一連串事件持續(xù)感覺不適后，Susan開始尋求咨詢。與大多數(shù)不知道宗教和政治環(huán)境關(guān)注流產(chǎn)問題的婦女一樣，Susan不知道她在電話簿上找到的“妊娠咨詢服務(wù)中心”是一個由生命權(quán)利運動組織資助的咨詢服務(wù)機構(gòu)。幾次聯(lián)系后她只去過一次，那里的人把她介紹到“受流產(chǎn)傷害的婦女”組織。Susan告訴我她經(jīng)常去這個咨詢機構(gòu)，盡管這樣并沒有解決她的問題。當講到這些時她明顯地顫抖。

我為她做了一次陰道檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸黏液呈排卵型，淺粉色；宮頸見較重的糜爛面；陰道壁看上去正常，沒有明顯可見的病理改變。我為她做宮頸涂片，從后穹窿取陰道拭子和涂片，取宮頸拭子檢查支原體和衣原體，還取了宮頸拭子做PCR檢測衣原體。她的子宮和附件正常，我告訴她流產(chǎn)后生殖道已恢復(fù)正常，我們需要等待涂片和拭子結(jié)果。

然后我提出她似乎沒有解決流產(chǎn)給她帶來的困擾，建議她向信任且較客觀的人尋求幫助。

2 問題及解答

2.1 什么是妊娠咨詢？ 全科醫(yī)生經(jīng)常面對這樣的困境：一名婦女被診斷妊娠，但對她而言，妊娠完全是意料之外，并沒有給她帶來幸福感。在這些情況下或當非意愿性妊娠婦女尋求處理建議時，全科醫(yī)生需要提供妊娠咨詢。如果醫(yī)生和其他的衛(wèi)生專業(yè)人員因為宗教或其他原因而對流產(chǎn)持反對態(tài)度時，不愿意參與咨詢、安排或提供具體流產(chǎn)服務(wù)，他們不應(yīng)試圖把這種觀點強加于患者，而是應(yīng)該告訴患者她們能夠在哪里找到可以提供此類服務(wù)的醫(yī)生。

妊娠咨詢包括給婦女(和她們的性伴侶)提供信息和支持，使他們在充分知情的情況下，做出對本次妊娠的決定與選擇。妊娠咨詢的主要特點包括保密性、客觀性、非導(dǎo)向性和非決斷性；同時富于同情心和易于接受。妊娠咨詢的目的是幫助婦女知道如何處理非意愿性妊娠。

2.2 如何對非意愿性妊娠婦女進行咨詢？ 全科醫(yī)生非常繁忙，但有效的妊娠咨詢需要充足的時間。給剛剛被診斷非意愿性妊娠的婦女提供一些初始的信息后，可以預(yù)留40 min～1 h的時間，要求她返診進行更長時間的討論，這種做法很有用。

在妊娠咨詢時，一個全科醫(yī)生應(yīng)當做到：

·提供婦女充分表達妊娠感受的環(huán)境。

·幫助婦女客觀看待她的處境。性伴侶及其家庭或朋友經(jīng)常試圖逼迫她做流產(chǎn)，這讓她感覺不舒服。重要的是讓她認識到這些影響并且知道他們是怎樣影響了她的決定。

·鼓勵婦女認真考慮她做的所有選擇，流產(chǎn)、接受或繼續(xù)妊娠、自己養(yǎng)育孩子。婦女應(yīng)該清楚每一個抉擇的積極方面和消極方面，以此幫助她做出正確抉擇。

·提供各種支持信息，包括財政或其他方面，流產(chǎn)步驟或繼續(xù)妊娠，以及兩者可能發(fā)生的并發(fā)癥。

·幫助婦女了解妊娠的原因。除探究避孕失敗的原因外，重要的是了解潛在的細微原因。例如，有時妊娠發(fā)生于婦女想要證明她們的女性特質(zhì)或生育能力或測試性伴侶對她們的愛；妊娠也可能發(fā)生于試圖“挽救”似將斷絕的戀愛關(guān)系。

·幫助婦女做出符合自己感受的決定。

·在做出決定后提供語言交流的機會(例如流產(chǎn)后或做出繼續(xù)妊娠的決定時)及繼續(xù)給予支持。

·討論未來的避孕措施。

2.3 反駁有關(guān)流產(chǎn)的荒誕說法 一種新的所謂“以婦女為中心”，反對選擇流產(chǎn)的策略日益明顯地出現(xiàn)在媒體上。該策略主張女性不會自主選擇流產(chǎn)，而是迫于別人的壓力；或流產(chǎn)后會經(jīng)歷一連串不良結(jié)局，如患乳腺癌、不孕和流產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險增加。全科醫(yī)生需要非常了解與這些說法相悖的證據(jù)，在提供咨詢時明確地予以駁斥。

2.3.1 流產(chǎn)會導(dǎo)致未來不孕嗎？ 研究表明，早期妊娠終止與未來不孕、異位妊娠風(fēng)險增加或隨之而來的其他妊娠問題無關(guān)。

2.3.2 流產(chǎn)會導(dǎo)致乳腺癌嗎？ 鑒于社會乳腺癌的發(fā)病率已很高，流產(chǎn)是否使患乳腺癌的風(fēng)險增加是一個重要問題。

支持可能與乳腺癌相關(guān)的科學(xué)研究似乎是真實可信的。有關(guān)乳腺癌發(fā)生的理論認為導(dǎo)致乳腺癌的突變發(fā)生在處于增殖狀態(tài)的細胞而不是處于休眠狀態(tài)的細胞，此說法被廣泛接受。任何可能增加細胞增殖時間的因素都可能增加發(fā)生癌變的風(fēng)險。激素影響乳腺組織細胞增殖，因此患乳腺癌風(fēng)險的研究與使用外源性激素有關(guān)，例如激素替代治療和口服避孕藥。

有關(guān)乳腺癌的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，足月妊娠使乳腺癌的患病風(fēng)險降低。這可能是由于晚孕期乳腺上皮細胞發(fā)生分化(即停止增殖)，反之早孕期細胞增殖。因此研究人員推測，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)不但可能消除了足月妊娠帶來的長期保護作用，而且可能通過改變細胞向增殖方向發(fā)展的整體平衡狀態(tài)而增加乳腺癌的患病風(fēng)險。

這一理論最先在1980年提出，接下來15年的流行病學(xué)研究試圖揭示其中的真相。如果你是一名正在驗證該假說是否成立的研究成員，則需要進行一個隨機對照試驗，其中一半婦女做流產(chǎn)，另一半婦女不做流產(chǎn)，隨后進行前瞻性隨訪，以確定哪組人群乳腺癌患病率高。還必須控制好與乳腺癌有關(guān)的其他因素，如年齡、產(chǎn)次、外源性激素的使用及乳腺癌家族史。但這種試驗是違背道德的。因此，目前已經(jīng)發(fā)表的試驗主要是病例對照研究，研究已患乳腺癌的婦女，試圖找出其中哪些做過流產(chǎn)。

在這一領(lǐng)域取得進展的一項大型研究實際上解決了這一問題，通過分析丹麥的國家人工流產(chǎn)登記和丹麥癌癥登記，回顧150萬丹麥婦女的經(jīng)歷，研究人工流產(chǎn)和乳腺癌之間的關(guān)系。這項研究超過以往所有發(fā)表的研究，擁有最大的數(shù)據(jù)集。因任何登記資料都做不到完美無缺，這項研究不是源于這些婦女自己的報告。研究人員校正了產(chǎn)次、流產(chǎn)時間、流產(chǎn)次數(shù)及流產(chǎn)時孕齡的影響。發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)總體上不增加乳腺癌的患病風(fēng)險。

這些發(fā)現(xiàn)在乳腺癌激素因素協(xié)作組的研究中得到進一步證實。其綜合了世界范圍內(nèi)有關(guān)乳腺癌和既往自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)之間可能相關(guān)的流行病學(xué)證據(jù)，得出結(jié)論以自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠并不增加婦女患乳腺癌的風(fēng)險，提示回顧性記錄人工流產(chǎn)史的乳腺癌研究帶來了誤導(dǎo)性結(jié)果，可能因為患乳腺癌的婦女比其他女性更易于暴露既往的人工流產(chǎn)史。

2.3.3 存在流產(chǎn)后綜合征嗎？ 生命權(quán)利運動倡導(dǎo)者提出“流產(chǎn)后綜合征”這一概念，認為是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

有證據(jù)表明，雖然少數(shù)婦女會出現(xiàn)不良后果，但流產(chǎn)一般不會產(chǎn)生有害的心理學(xué)效應(yīng)。總體上沒有證據(jù)表明流產(chǎn)會引起精神性疾病。足月分娩后嚴重精神性疾病的發(fā)病率遠高于流產(chǎn)后。流產(chǎn)是否引起心理痛苦以及心理痛苦的程度和持續(xù)時間，很大程度上取決于患者的基礎(chǔ)心理狀況和社會狀況、導(dǎo)致妊娠發(fā)生的客觀情境、是否被迫決定流產(chǎn)以及是否進行流產(chǎn)。正如英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG)推斷：“一些研究表明，與同年齡足月分娩和未孕婦女相比，流產(chǎn)婦女精神性疾病或自殘的發(fā)生率更高。必須記住這些發(fā)現(xiàn)并不說明一種因果聯(lián)系，可能反映的是以前存在情況的繼續(xù)。”

與流產(chǎn)相關(guān)的壓力通常在終止妊娠前最大，終止妊娠后迅速降低，這一發(fā)現(xiàn)與其他生命事件一致，最終問題的解決會導(dǎo)致壓力的消除。最可能出現(xiàn)后續(xù)問題的婦女如下所述：

·被迫做手術(shù)，違背自己的意愿，受親屬逼迫或因為妊娠有醫(yī)學(xué)或胎兒方面的禁忌證。

·遭受家庭和診所工作人員的冷漠對待。

·處于將流產(chǎn)界定為犯罪的社會文化環(huán)境中。

·有人際關(guān)系方面的問題及對流產(chǎn)有負面的宗教或文化看法的未曾生育婦女。

重要的是在這場爭論中被要求拒絕流產(chǎn)的婦女發(fā)生焦慮和其他精神健康問題的風(fēng)險增加，維持非意愿性妊娠到足月付出的情感和社會代價可能延續(xù)到后代身上。

大多數(shù)婦女做流產(chǎn)后感到痛苦消除了。有不良結(jié)局的婦女通常是被迫做流產(chǎn)，或在做流產(chǎn)前遭遇道德和宗教的強烈反對。

要點總結(jié)：

·妊娠咨詢的目的是使婦女做出自我決定，即做出符合自己感受的決定。

·人工流產(chǎn)不會導(dǎo)致未來的不孕、異位妊娠或隨之而來的其他妊娠問題。

·總體上人工流產(chǎn)不會增加乳腺癌的患病風(fēng)險。

·一般說來流產(chǎn)不會引起心理學(xué)問題，沒有證據(jù)支持“流產(chǎn)后綜合征”。

·被迫違背個人意愿做流產(chǎn)的婦女，或既往有人際關(guān)系方面問題的以及對流產(chǎn)有負面宗教看法的未曾生育婦女，流產(chǎn)后最可能出現(xiàn)情感問題。