1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并多種老年病患者的藥學監護

楊 爍，邢 穎，甄健存

（北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展的肺部疾病，而老年患者常同時伴有心臟疾病、糖尿病及腎功能下降等疾病。多種疾病的治療用藥雖有協同作用，但常產生用藥矛盾。藥師利用自身的藥學知識，參與到慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并多種內科疾病患者的治療中，進行合理的藥學服務及藥學監護，幫助患者病情的控制和治療，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，86歲，因“慢性咳嗽咳痰10余年，活動后喘憋4年，加重1周余”于2012年3月28日入院。患者有COPD病史10余年，肺源性心臟病病史4年，近2年多次因AECOPD入院治療。1周余前受涼后出現咳嗽咳痰，痰黃白色，伴活動后喘息及夜間陣發性呼吸困難，自行服用鹽酸莫西沙星片及頭孢拉定抗感染，鹽酸氨溴索片化痰等治療后療效不佳。2012年3月27日就診于我院急診，血常規示 4．59 ×109／L，RBC 3．47 × 1012／L，中性粒細胞相對值為 73．6% 。血氣分析示 pH 7．421，PCO232．1 mmHg，PO267．4 mmHg。痰涂片示 A 級，G＋球、G－球、G－桿菌。考慮為 AECOPD，給予阿莫西林克拉維酸鉀、氨茶堿、氨溴索、潑尼松龍等抗感染、平喘、祛痰治療，癥狀無明顯好轉。為進一步診治收入院。患者既往高血壓40余年，服用纈沙坦、硝苯地平控釋片控制血壓；糖尿病3年，使用阿卡波糖控制血糖；冠心病、陳舊下壁心肌梗死病史多年（具體不詳），使用硝酸酯類藥物治療；否認吸煙、飲酒及藥物過敏史。

入院體格檢查：T 36．3 ℃ ，R 18 次 ／分，BP 133 ／72 mmHg，P 73次／分。神志清，雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音，雙下肢無水腫。入院診斷為AECOPD；冠狀動脈性心臟病，高血壓病3級（極高危）；2型糖尿病。

2 診療過程

入院第1日，給予比阿培南抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg、異丙托溴銨溶液、布地奈德及茶堿平喘，乙酰半胱氨酸、氨溴索祛痰治療，孟魯司特鈉片改善氣道高反應性，厄貝沙坦片降壓，阿托伐他汀鈣片控制血脂等對癥治療。患者病情逐漸得到控制。

入院第6日，患者大便次數增多，便常規球桿比1∶2，加用雙歧桿菌三聯活菌膠囊及地衣芽孢桿菌膠囊調整菌群治療。

入院第9日，患者出現病情反復，咳嗽咳痰增多，白痰，不易咳出，雙肺干濕羅音較前增多。實驗室檢查示白細胞（WBC）、中性粒細胞相對值及紅細胞沉降率（血沉，ESR）較前明顯升高，痰涂片見到 G＋球菌，未見真菌；痰培養結果：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）對萬古霉素敏感。考慮 AECOPD和心功能不全加重。藥師建議：1）更換抗生素為萬古霉素。但患者反復入院且病情加重，亦需覆蓋 G－菌，故合并應用氨曲南抗感染；更換抗生素為鹽酸萬古霉素＋氨曲南聯合抗感染治療。2）患者心功能不全，出現胃腸道水腫，口服呋塞米片10 mg，隔日1次，效果不佳，考慮存在吸收障礙，應增加利尿劑使用頻率，控制患者心衰癥狀，故呋塞米改為10 mg，每日1次。

入院第13日，患者病情逐漸穩定，咳嗽咳痰好轉，無喘憋，雙下肢無水腫，于4月9日出院。

出院帶藥：乙酰半胱氨酸膠囊400 mg，每日3次，茶堿緩釋片100 mg，每 12 h 1次，孟魯司特鈉片 10 mg，每晚 1次，阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg，每日1次，厄貝沙坦片150 mg，每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，呋塞米片10 mg，每日1次。

3 藥學監護

3．1 抗感染治療方案分析與建議

根據COPD指南[1]，COPD急性加重時，主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，重度及極重度COPD尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。

該患者在本次入院前，曾使用鹽酸莫西沙星、頭孢拉定及阿莫西林克拉維酸鉀等抗生素治療，治療效果不佳。有文獻提到，老年AECOPD患者細菌培養中，G－菌占所有培養出的致病菌的84．21%。因此，本次患者入院后選用對 G＋菌、G－菌均有較強作用的廣譜抗生素比阿培南600 mg，每12 h 1次，進行治療[2]。比阿培南是新型碳青霉烯類抗生素，其主要特點是擁有β－內酰胺類抗生素所具有的最廣泛的抗菌活性，其抗菌譜涵蓋了大多數G＋菌、G－菌及厭氧菌。它可以抑制細菌細胞壁的合成，較少出現其他β－內酰胺類抗生素易于產生的耐藥性[3]。故該患者選用比阿培南抗感染治療合理。

患者入院后第9日，咳嗽咳痰加重，雙肺濕羅音增多。化驗檢查示WBC、中性粒細胞相對值及ESR均較前顯著升高。雖仍無發熱等癥狀，但考慮感染加重。患者痰涂片見到G＋球菌，未見真菌；痰培養結果示MRSA僅對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感。藥師建議碳青霉烯抗生素盡管有超廣譜活性，但這些藥物對MRSA的PBPs的親和力低。故該類藥物缺乏抗MRSA的療效，根據藥物敏感性試驗結果對該患者，加用鹽酸萬古霉素治療。

患者已應用比阿培南9 d，在出現感染加重癥狀的同時，大便常規提示球桿比失調，菌群紊亂，考慮與長期應用廣譜抗生素比阿培南，腸道正常菌群被抑制，導致菌群紊亂有關。故建議醫師在加用腸道活菌制劑的同時停用比阿培南。

患者此次感染加重為醫院獲得性，不能僅使用對G＋菌有作用的窄譜抗生素鹽酸萬古霉素。同時，考慮到患者腸道菌群失調，應避免使用廣譜抗生素，故在選用鹽酸萬古霉素的同時，加用對G－菌作用較強的窄譜抗生素氨曲南聯合抗感染治療。

使用鹽酸萬古霉素＋氨曲南聯合抗感染治療4 d后，患者病情穩定，咳嗽咳痰及喘憋癥狀明顯好轉，感染得到控制。

3．2 老年患者常見內科疾病用藥的藥學監護

AECOPD合并心功能不全的藥物調整及藥學監護：該患者B型鈉尿肽(BNP)＞3 000 ng／L，超聲心動提示心功能不全。慢性心衰指南[4]指出：心衰的常規治療包括聯合使用利尿劑、ACEI(或ARB)和β－受體阻滯劑三大類藥物。藥師建議：1）加用利尿藥呋塞米的同時關注患者排痰情況：利尿藥物的使用易導致痰液黏稠，不易咳出。注意患者痰液排除情況，鼓勵患者自主咳嗽咳痰。另外，心衰時會產生胃腸道淤血，腸壁水腫，呋塞米的口服吸收率下降到43% ～46%[5]，因此，適量增加呋塞米的使用劑量，以達到預期效果。2）ARB類藥物：雖然治療慢性心衰的ELITE－Ⅱ試驗未能證明氯沙坦與卡托普利作用相當[6]，但ACEI類藥物常出現不能耐受的咳嗽，易與COPD加重癥狀相混淆，因此，選擇更易耐受的ARB類藥物，改善心衰癥狀及預后。3）β－受體阻滯劑：雖然β－受體阻滯劑能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構，但禁用于支氣管痙攣或有嚴重COPD的個體。故暫不使用該類藥物。

腎功能損害的用藥監護：患者年齡大，雖然肌酐在正常范圍內(86 μmol／L)，但計算肌酐清除率為 46．26 mL ／min，屬于“腎功能中度損害”。患者在使用氨曲南及萬古霉素2種通過腎臟代謝的藥物時，還同時使用了呋塞米利尿治療。極易加重腎臟負擔，導致腎功能迅速下降。因患者感染較重，故暫不調整抗生素用藥劑量，密切關注患者腎功能水平，一旦出現肌酐水平迅速升高，立即停藥。

血糖的監護：該患者治療初期使用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注。全身激素常出現血糖異常、水鈉潴留、低血鉀等不良反應。該患者有2型糖尿病史，使用阿卡波糖控制血糖，應密切關注患者血糖水平，若出現較大波動，可能與使用激素關系密切，必要時加用胰島素控制血糖。同時，密切關注患者電解質水平及其他可能出現的不良反應。

3．3 藥物的配伍與溶劑

醫師處方：多索茶堿注射液0．3 g＋優泌林 R 2 IU加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注。茶堿與胰島素為配伍禁忌，根據多索茶堿說明書，向醫師建議將溶劑改為0.9%氯化鈉注射液100 mL，停用胰島素。

3．4 患者用藥教育及健康教育

患者使用霧化吸入糖皮質激素治療，告知患者霧化后必須深部漱口，以避免咽喉痛、聲音嘶啞，甚至口咽部念珠菌感染等相關不良反應。告知患者培菲康和整腸生為活菌制劑，應飯后0．5 h用溫水服用，不可溶于熱水后服用。同時，服藥時間盡量與抗生素錯時服用；告知患者厄貝沙坦片為降壓藥，建議晨服；孟魯司特鈉片為平喘藥，因哮喘癥狀易夜間加劇，建議晚上服；呋塞米片為利尿藥，晚間服用易影響休息，建議早間服用，并注意下肢水腫情況；告知患者阿司匹林易破壞胃黏膜，一旦發生胃部疼痛，或大便呈柏油樣，應停用，并隨診。

4 結語

藥師運用藥學專業知識，與醫師共同制訂該AECOPD合并多種老年內科疾病患者的治療方案，使用藥方案更加規范、合理。藥師提出合理的藥學監護點，有助于患者的治療及病情控制，減少藥品不良反應的發生。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．COPD診治指南(2007年修訂版)[J]．中華內科雜志，2008，46(3):254－261．

[2]程 莉，曾 穎，劉 茜．老年呼吸病房AECOPD病原菌分布和藥物敏感性分析[J]．中國藥業，2011，20(9):8 －9．

[3]趙 敏，趙國君，張 勇．新碳青霉烯類抗生素比阿培南[J]．中國臨床藥理學雜志，2005，21（5）：390 －392．

[4]中華醫學會心血管病學分會．慢性心力衰竭診斷治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(12):1 076 －1 095．

[5]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第15版．北京：人民衛生出版社，2005：485．

[6]Konstam MA，Neaton JD，Poole－ Wilson PA，et al．Comparison of losartan and captopril on heart failure－related outcomes and symptoms from the losartan heart failure survival study(ELITE Ⅱ)[J]．Am Heart J，2005，150(1):123－131．