自體靜脈套接修復單側喉返神經損傷的應用

李小華 葛建明 侯麗麗

自體靜脈套接修復單側喉返神經損傷的應用

李小華 葛建明 侯麗麗

目的探討自體靜脈套接修復單側喉返神經損傷的可行性。方法回顧性分析10例甲狀腺手術中喉返神經橫斷性損傷患者資料, 術中采用自體靜脈套接端端吻合修復單側喉返神經缺損。結果10例患者隨訪時間2年以上, 8例患者(80%)發音均接近正常, 2例患者(20%)發高音時略有嘶啞。間接喉鏡提示2例聲帶完全恢復活動, 2例部分恢復, 6例無明顯活動。結論自體靜脈套接可有效修復單側喉返神經損傷。

損傷；喉返神經；自體靜脈

1 資料與方法

1.1一般資料 10例患者中男3例, 女7例, 年齡35～70歲,平均年齡52.2歲。所有患者均為甲狀腺術中發現喉返神經被橫斷, 其中2例系喉返神經被腫瘤組織侵犯而予以部分切除, 其余8例均為術中誤傷。原發疾病：甲狀腺癌8例(80%),結節性甲狀腺腫2例(20%)。損傷位于左側8例, 右側2例。手術方式：甲狀腺全切、功能性頸清3例, 甲狀腺全切、中央區淋巴結清掃6例, 甲狀腺次全切除1例。

1.2手術方法 切斷咽下縮肌、逆行顯露喉返神經斷端：取環甲肌外上緣止點水平下方, 甲狀軟骨外側緣的咽下縮肌作為切入點, 此處咽下縮肌與甲狀軟骨之間存在解剖間隙,將止血鉗經切入點插入此間隙后撐開, 自上而下沿虛線切開咽下縮肌, 逆行顯露喉返神經斷端。自體靜脈套接端端吻合喉返神經手術方法：10例均使用自體頸前靜脈行架橋式橋接法修復喉返神經缺損。

1.3手術效果評價 分別于術后1、3、6個月及間隔1年隨訪評價發音質量, 同時行間接喉鏡觀察聲門、聲帶運動情況。

2 結果

術中10例均能順利游離咽下縮肌逆行顯露喉返神經斷端, 其中, 損傷位于環甲關節至第二氣管環處8例(80%), 位于第二氣管環以下2例(20%), 損傷均為橫斷傷。

10例患者均獲2年以上隨訪, 其中8例患者(80%)發音接近正常, 2例患者(20%)發高音時略有嘶啞。間接喉鏡提示所有患者發音時聲門閉合無裂隙, 2例聲帶完全恢復活動, 2例部分恢復, 6例無明顯活動, 未見聲帶矛盾運動。

3 討論

單側喉返神經麻痹(URLNP)是甲狀腺手術常見并發癥,其中永久性喉返神經損傷率可高達3.5%［1］, 多發于甲狀腺癌術中, 尤其多見于局部侵犯, 或氣管旁淋巴結轉移者及再次手術者。對于部分老年或術前已有肺功能受損患者, URLNP導致吞咽, 咳嗽時聲門關閉不全, 引起的吸入性肺炎則是致命的。同時, 神經損傷可因發音問題致使生活質量下降［2］。目前, URLNP的治療方法主要包括4個方面：①喉返神經再支配術；②甲狀軟骨成形術；③杓狀軟骨內移術；④聲帶內注射。其中喉返神經再支配術具有同時改善發音效果的優點, 主要包括：喉返神經端端吻合術、頸袢喉返神經吻合術、隔神經喉返神經吻合術等。目前針對甲狀腺術中單側喉返神經切斷者, 多建議即刻行神經端端吻合術［3］。

呂新生［4］首次報道利用自體靜脈移植橋接修復喉返神經缺損, 與自體神經移植橋接效果相近。作為移植物, 自體靜脈具有來源方便、靜脈壁薄、利于神經營養物質擴散、防止瘢痕纖維侵入等優點、作者于術中喉返神經端端吻合后,在其表面以自體頸前靜脈覆蓋, 術后隨訪2～3年, 8例患者(80%)發音均接近正常, 僅2例患者(20%)發高音時略有嘶啞,但間接喉鏡觀察僅有2例聲帶活動完全恢復, 2例部分恢復,其余無明顯活動, 未發現術側聲帶的矛盾運動。考慮喉返神經系由外展支和內收支神經纖維混雜構成, 行端端吻合后,遠、近端神經軸突迷向性再生, 致使大部分患者不能恢復聲帶活動。但因喉內肌獲得神經再支配, 恢復肌張力的同時,保持了聲帶的厚度及彈性, 因此明顯改善患者發音質量［5］。

部分患者因腫瘤侵犯喉返神經致神經切除較多, 或神經斷端經修剪后吻合有張力, 甚至缺損較大無法行端端吻合。為此, 術中采用切斷咽下縮肌, 暴露神經入喉段, 自上向下逆行顯露喉返神經, 不但有利于顯露回縮的神經斷端, 同時因去除了咽下縮肌的限制, 增加了喉返神經的游離度, 從而縮短斷端間的距離, 減輕了吻合處的張力。在延期修復患者中, 該逆行顯露法可避開初次手術所致粘連影響, 有利于尋找神經斷端。本組10例患者均可利用此法順利解剖出喉返神經斷端并實施端端吻合術。

［1］ Affleck BD, Swartz K, Brennan J.Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery.Otolaryngol Clin North Am, 2003, 36(1):159-187.

［2］ Laccourreye O, Paczona R, Ageel M, et al.Intracordal autologous fat injection for aspiration after recurrent laryngeal nerve paralysis.Eur Arch Otorhinolaryngol, 1999, 256(9):458-461.

［3］ 陳世彩, 鄭宏良, 周水淼, 等.喉返神經損傷早中期神經減壓和神經吻合的對照研究.中華創傷雜志, 2005, 21(3):178-182.

［4］ 呂新生.自體靜脈移植橋接修復喉返神經缺損.中華外科雜志, 1993, 31(1):40-42.

［5］ Hartl DM, Brasnu DF.Recurrent laryngeal nerve paralysis: current concept s and treatment: Part Ⅲ-Surgical options.Ear Nose Throat, 2001, 80(1):17-21.

2014-07-28］

215000 蘇州市吳中人民醫院乳腺外科