中醫藥在老年髖部骨折圍術期的應用研究進展

馬少華 馬 勇 郭 楊 趙 丹

(南京中醫藥大學骨傷研究所，江蘇 南京 210023)

髖部骨折〔1～4〕治療手段包括保守及手術治療，保守治療以外固定和牽引為主，但壓力性潰瘍、骨折畸形愈合、延遲愈合等限制了保守治療的應用范圍，主要適用于全身狀態差，不能手術者。手術治療因死亡率低、術后關節功能恢復佳等優勢而成為首選療法〔5，6〕。圍術期治療對于減少并發癥的發生率有不可忽視的作用。本文就在老年髖部骨折圍術期運用中醫藥治療的應用進展作一綜述。

1 致病因素

骨質疏松是老年髖部骨折的重要內因〔7，8〕。髖部骨折發病的年齡主要集中在70～85歲。外傷，摔倒則是主要外因。鄧進等〔9〕統計64.14%的老年髖部骨折患者為輕微外傷所致。吳云峰等〔10〕也認為摔倒是不可忽視的風險。另外有髖部骨折病史、居住環境惡劣、抽煙、酗酒、缺乏運動等因素亦可增加老年髖部骨折的發病風險。

2 圍術期中藥治療機制研究

2.1抗血凝功能 髖部骨折術后并發癥成因復雜，血凝功能亢進是其誘因之一。圍術期如何改善患者血凝功能是預防下肢深靜脈血栓、肺腦栓塞等并發癥的關鍵。西醫主要采用肝素、低分子肝素、華法林等溶栓藥物治療，但劑量控制不當會增加出血風險，加大治療難度。中藥治療具有多靶點，協同作用，不易出血等優勢。大量研究表明活血化瘀類中藥能夠減少血小板集聚、降低血漿D-二聚體水平、抑制凝血酶原活性等達到抗血凝的目的〔11～13〕。

2.2提高骨密度(BMD)功能 BMD是反映骨骼強度的指標之一，BMD越高，對于外界不良傷害的抵抗能力就越強。BMD的下降與老年髖部骨折發病密切相關〔7，14〕。依據“腎主骨，生髓”理論，運用補腎益髓類中藥可以提高BMD，增強骨骼強度從而增強抵御外界傷害的能力。鐘潤泉等〔15〕研究發現茯苓、羊藿葉、女貞子、熟地、白芍、山藥、大棗等可以改善骨微觀結構、提高BMD、促進骨愈合。與同類型西藥相比，在提高BMD方面效果更顯著、作用范圍更廣、更全面。

2.3保護術后腸功能 術后人體的應激反應、血凝功能亢進，長期臥床導致的缺血缺氧會損害患者腸道功能。腸功能受損后的“細菌移位”與術后感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)等有密切聯系。楊仁軒等〔16〕將參附湯治療組作為實驗組，療程結束后患者內毒素(LPS)、血漿二胺氧化酶(DAO)水平明顯低于對照(生理鹽水)組。

3 圍術期并發、癥的中醫藥治療

3.1下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓具有發生率高〔17〕、病情變化快等特點，是老年髖部骨折術后常見并發癥。周廣軍等〔18〕應用中藥膠囊制劑治療術后下肢深靜脈血栓，有效率93.3%。基本組方為骨碎補、自然銅、桑寄生、當歸、黃芪、沒藥、血竭、甜瓜子各40 g、地鱉蟲81 g、牛膝、川芎、藁本各60 g、木耳82 g，含量0.3 g/粒。余錫明等〔12〕運用丹紅注射劑防治術后下肢深靜脈血栓，有效率93.75%。對于下肢靜脈血栓栓塞風險度(WELLS)評分過高的患者，林強等〔19〕認為單純中藥治療會增加下肢靜脈血栓疾病發生概率。中藥治療和西藥治療都存在局限性，將兩者優勢互補、結合治療應當是今后的趨勢。董忠〔20〕使用肝素鈉配合益氣活血湯綜合治療，有效率達94.12%。

3.2骨質疏松 骨質疏松發生后，骨強度下降，尤其集中在股骨轉子區和頸區。因此治療骨質疏松對于降低老年髖部骨折發生率有著重要意義。當前西醫主要使用降鈣素、維生素D等治療。但作為化學合成藥，有一定副作用，不宜長期服用。中藥則有來源天然，副作用小，療效佳等優勢。黃永光〔21〕采用對照研究，對照組服用鈣爾奇D片，治療組運用中醫骨傷三期辨證治療，早期活血化瘀；中期和營生新；后期補益肝腎，并配合中藥外敷。隨訪后兩組患者血鈣上升、血磷及堿性磷酸酶濃度降低，組間差異無統計學意義(P>0.05)。說明中藥治療骨質疏松與抗骨質疏松西藥有類似作用機制，但是作為天然藥物，在患者骨折愈合期間長期用藥，遠期療效好。

3.3術后疲勞綜合征(POF) 老年髖部骨折術后，出于自我保護目的，人體分解代謝加快，如果患有糖尿病、胃炎或者營養支持不夠等影響因素，會出現體重下降、失眠、注意力不集中等癥狀，即POF。醫學界對于此病發病機制尚不完全明了，治療手段較為局限。而中醫藥治療在這領域已取得一定成果。吳淮等〔22〕在西醫治療基礎上運用中藥(山藥10 g、黨參20 g、茯苓10 g、白術10 g、砂仁6 g、牛膝13 g、薏苡仁25 g、丹參20 g、甘草5 g等)綜合治療，各項恢復指標均優于單純西藥治療的患者。雖然不能說明中藥起關鍵作用，但至少在POF治療中起著促進恢復的作用，減輕了患者的經濟負擔，也提高了醫療資源的利用度。

3.4肺部感染 患者術后體質虛弱，無力咳痰外出，痰液積聚于氣管，導致肺部感染的發生。彭翠寧等〔23〕靈活運用二陳湯、三子養親湯，隨癥加減并結合抗生素、物理療法等綜合治療58例老年髖部骨折術后肺部感染患者，總有效率達62%。

3.5尿潴留 西醫治療尿潴留的弊端是長期反復的插管，可以有效緩解患者的癥狀，但增加了尿路感染的發生風險。中醫治療尿潴留，無需插管，是一種經濟、安全、有效的治療方法。張紅梅等〔24〕針刺治療老年髖部骨折術后尿潴留患者，取關元、中極、氣海、雙側三陰交，30 min/次，出針后用新鮮的姜片隔姜灸，2～5壯/次，以局部皮膚出現紅潤為度，有效率達94%。黃偉明等〔25〕以苓桂術甘湯為主方，隨證加減，治療尿潴留有效率達96.6%。

3.6術后譫妄癥 老年人身體功能下降，加上術后創傷、心情焦慮、藥物副作用影響，極易導致術后譫妄癥發生，加重了家庭、社會的負擔。呂存賢等〔26〕將35例患者隨機分為中藥組(生黃芪、當歸、地龍、川芎、桃仁、紅花、赤芍)和西藥組(奧氮平)。經過2 w治療患者簡明精神病評定量表(BPRS)減分率及臨床療效總評量表病情嚴重程度(CGI-SI)評分顯示患者譫妄癥明顯好轉，兩組療效無明顯差異，說明治療老年髖部骨折術后譫妄癥，中藥有不輸于同類型西藥的療效。

3.7術后便秘 骨折術后患者長期臥床，胃腸蠕動減緩，易出現便秘的癥狀，發病率可達80%，增加了患者生理和心理負擔。西醫治療主要還是導瀉為主，配合藥物治療，但是容易產生藥物副作用。中醫治療方法多變，療效顯著。何婉芳等〔27〕運用中藥局部熱敷，與肛塞露組進行排便評估比較。中藥組便秘發生率為5%，低于肛塞露組的25%。謝秀彩〔28〕取穴氣海、天樞、中脘、上巨虛，局部按摩治療老年髖部骨折術后便秘患者，1次/d，3 d后排便率為93.3%。

3.8其他 中醫藥治療在治療術后脂肪栓塞、骨折不愈合、偏癱患者髖部骨折術后恢復治療等方面有著良好療效。

4 參考文獻

1劉愛民，徐 苓，趙熙和，等.北京市髖部骨折發生率流行病學研究〔J〕.中華流行病學，1996；17(1)：6-9.

2Tuzun S，Eskiyurt N，Akarirmak U，etal.Incidence of hip fracture and prevalence of osteoporosis in Turkey：the fracture study〔J〕.Osteoporos Int，2012;23(3)：949-55.

3Wongtriratanachai P，Luevitoonvechkij S，Songpatanasilp T，etal. Increasing incidence of hip fracture in Chiang Mai，Thailand〔J〕.J Clin Densitom，2012；249(13)：812-15.

4Yoon HK，Park C，Jang S，etal.Incidence and mortality following hip fracture in Korea〔J〕.Korean Med Sci，2011；26(8)：1087-92.

5劉紅光，司徒堅，歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術與保守治療療效分析〔J〕.實用骨科雜志，2009；15(9)：698-700.

6黃繼勤.60例老年髖部骨折患者臨床治療分析〔J〕.中國矯形外科，2012；20(14)：1338-40.

7張華儔，黃公怡，黃建發，等.老年髖部骨折患者骨密度閾值的初步探討〔J〕.中國骨質疏松雜志，1996；2(2)：19-21.

8Stepan JJ，Vaculik J，Pavelka K，etal.Hip fracture incidence from 1981 to 2009 in the Czech Republic as a basis of the country-specific FRAX model〔J〕.Calcif Tissue Int，2012；90(5)：365-72.

9鄧 進，張 浩，李江偉，等.髖部骨折流行病學構成調查(附450例報告)〔J〕.貴州醫藥，2000；24(4)：214-5.

10吳云峰，孫志穎，李 鋒.老年髖部骨折191例流行病學調查分析〔J〕.現代中西醫結合雜志，2011；20(25)：3163-4.

11焦 鋒.消腫定痛合劑對老年髖部骨折圍手術期凝血-纖溶系統影響的臨床研究〔J〕.新中醫，2006；38(4)：36-7.

12余錫明，李家勝，陳厚齊，等.丹紅注射液對老年髖部骨折血漿D-二聚體的影響〔J〕.中醫藥臨床雜志，2012；24(8)：763-4.

13徐理納，徐德成，張白嘉，等.阿魏酸鈉抗血小板聚集作用機理研究——對TXA2/PGI2平衡的影響〔J〕.中國醫學科學院學報，1984；6(6)：414-7.

14Cawthon PM，Ewing SK，Mackey DC，etal.Change in hip bone mineral density and risk of subsequent fractures in older men〔J〕.Bone Miner Res，2012；27(10)：2179-88.

15鐘潤泉，潘剛明，鄧偉民，等.固腎益精湯治療髖部骨質疏松性骨折的臨床觀察〔J〕.中國中醫骨傷科雜志，2007；15(7)：50-2.

16楊仁軒，郭玉海，李念虎，等.參附注射液對老年髖部手術后腸屏障的保護機制〔J〕.中醫正骨，2005；17(12)：8-9.

17榮國威，王成武.骨折〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：207-11.

18周廣軍，宓士軍，付靜波，等.復方接骨膠囊預防老年髖部骨折術后深靜脈血栓形成30例〔J〕.河北中醫，2009；31(6)：843-4，851.

19林 強，吳新忠，王海洲，等.燈盞花素注射液在老年髖部骨折圍手術期預防靜脈血栓栓塞性疾病臨床觀察〔J〕.新中醫，2011；43(8)：72-3.

20董 忠.105例老年髖部骨折圍手術期的綜合治療〔J〕.福建中醫藥，2010；41(5)：35-40.

21黃永光.老年骨質疏松性股骨頸骨折的中西醫結合治療〔J〕.遼寧中醫，2010；37(12)：2415-6.

22吳 淮，劉文剛.健脾活血法治療老年髖部骨折術后疲勞綜合征療效觀察〔J〕.中國社區醫師(醫學專業)，2010；12(16)：139.

23彭翠寧，王 鵬.老年患者骨科術后并發墜積性肺炎58例〔J〕.陜西中醫學院學報，2010；33(5)：37-8.

24張紅梅，魏 華.針刺配合隔姜灸治療老年髖部骨折術后尿潴留〔J〕.中醫正骨，2009；21(9)：70.

25黃偉明，劉 毅.苓桂術甘湯加減治療老年髖部骨折術后尿潴留32例〔J〕.新中醫，2008；40(7)：86-7.

26呂存賢，童培建.補陽還五湯對高齡髖部骨折術后譫妄的治療作用〔J〕.中醫正骨，2010；22(1)：15-7.

27何婉芳，曾文磊，歐陽意霞，等.中藥封包熥絡療法預防髖部骨折術后便秘的效果觀察〔J〕.護理學報，2012；19(9B)：59-60.

28謝秀彩.穴位按摩防治全髖關節置換術后便秘30例療效觀察〔J〕.新中醫，2012；44(4)：90-1.