老年彌漫性軸索損傷患者肺部感染遠期預后分析

趙月霞 王 金 孫奎勝

(寧夏醫科大學總醫院老年科,寧夏 銀川 750004)

彌漫性軸索損傷(DAI)為腦外傷的一種特殊類型。肺部感染是該病常見的并發癥，而老年人本身存在呼吸系統功能減退，是發生肺部感染的高危人群，老年DAI患者由于長期昏迷、臥床，導致肺部感染發生率極高〔1,2〕。本文探討老年DAI患者肺部感染對遠期預后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 2010年6月至2012年3月于我院老年科、神經內外科住院的DAI患者90例，其中男53例，女37例，年齡60～85〔平均(66.3±4.7)〕歲。格拉斯格評分(GCS)3～10分，中位數及四分位數間距為7分〔3，4〕。納入標準：①傷后昏迷時間≥6 h且神經查體缺乏明確定位體征；②顱腦CT無明顯異常，或散在非占位性出血灶直徑≤2 cm。排除入院前為腦疝、顱腦CT顯示有明顯占位效應的顱內血腫(直徑>2 cm)及失訪或資料不全者。

1.2標準制定及分組處理

1.2.1肺部感染的標準及分組 ①癥狀：發熱(≥37.3℃)、咳嗽、痰多；②體征：肺部可聞干、濕啰音；③實驗室檢查：白細胞升高(≥10.0×109/L )；④影像學檢查：肺部X線可見片狀陰影；⑤微生物檢查：痰中培養出致病菌。具備上述4項或以上者為肺部感染。診斷為肺部感染者33例為肺部感染組，其余57例為無肺部感染組。

1.2.2腦干受損標準 腦干反射(BSR)中的瞳孔對光反射作為BSR的診斷和預后指標。

1.2.3外傷嚴重程度標準 GCS>8分為輕度；<8分為重度。

1.2.4體溫顯著升高標準 入院前3次測體溫取平均值≥38.6℃為體溫顯著升高；<38.6℃為無體溫顯著升高。

1.2.5預后評估標準 對納入患者傷后1年進行隨訪，預后情況由GCS確定， 1～2分為預后不良，3～5分為預后良好。

1.3統計學分析 采用 SPSS20.0 軟件進行χ2和Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組患者一般情況比較 GCS 1分23例，2分13例，3分19例，4分22例，5分13例。肺部感染與DAI預后密切相關，各個指標比較組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

2.2單因素分析 以DAI發生不良預后與否作為因變量，以年齡、性別、外傷至入院時間、原發昏迷時間、傷情、查體腦干受損、肺部感染、體溫8個因素作為自變量，其中兩組查體腦干受損、年齡、傷情、肺部感染、體溫5個因素，兩組差異顯著(P<0.05)，即這些因素與DAI預后相關。

2.3Logistic回歸分析 查體腦干受損(OR=10.438；P=0.000 261)、年齡(OR=8.201；P=0.000 921)及傷情(OR=6.736；P=0.001 853)、肺部感染(OR=3.976；P=0.009 524)、體溫(OR=2.472；P=0.037 518)5個因素為主要危險因素。

3 討 論

老年人全身各器官代償能力差，修復功能減退，一旦發生外傷，尤其是腦外傷，病情比任何年齡段都復雜，且病情恢復緩慢，易發生各種并發癥，病死率也相對較高，而肺部感染是老年腦外傷患者中最常見的并發癥〔3〕。

老年人生理特點使該人群易發生肺部感染。①老年人呼吸系統功能減退：氣管管壁纖毛細胞數量減少，纖毛向咽部擺動減慢；肺組織萎縮，肺泡彈性下降，呼吸肌萎縮，胸廓運動受限，肺活量減少，自行排痰功能減弱。②老年人常并發慢性支氣管炎，痰較其他年齡段人群明顯增多，痰多使呼吸道感染的可能性極大增加。③老年人普遍免疫力低下：由于胸腺退化，T細胞數量與功能減退，抵抗能力降低。

DAI的疾病特點使該人群易發生肺部感染。首先，DAI患者長期昏迷容易導致肺部感染。①昏迷患者長期臥床，易發生墜積性肺炎，肺部感染率極高；②昏迷患者張口反射、咳嗽發射及吞咽反射減弱甚至消失，使DAI患者易發生誤吸、吸入性肺炎等〔4〕；③由于長期昏迷，咳痰無力甚至無法咳痰，老年DAI患者氣管切開率較高，氣管切開后呼吸道直接與外界相通，使外鼻腔過濾濕潤系統和氣管的黏液、纖毛傳遞系統所構成的防御屏障遭到破壞，失去了自身保護性的空氣濾過作用，極易引起肺部感染〔5,6〕。另外，老年DAI患者常直接或間接地引起丘腦受損。內臟神經功能紊亂，導致肺動脈高壓、肺毛細血管損傷，引起肺水腫、呼吸衰竭，是DAI患者肺部感染的主要原因之一。

老年腦外傷患者由于特殊的生理特點決定其預后較其他年齡段差。老年人顱骨無機質較多，而有機質較少，另外板障鈣化，顱骨的彈性比年輕人差，其緩沖力變差，所以腦組織更易損壞，腦組織的受損波及面積更大；另外，老年人存在不同程度的腦萎縮，顱腔內容物縮小，顱腦間隙相對增寬，顱腦外傷時，腦組織在相對增寬的蛛網膜下腔中發生直線移動和(或)旋轉運動，而退化萎縮的腦組織彈性減小，脆性增大，容易發生損傷，進而預后差〔7〕。

老年DAI患者發生肺部感染后，體溫顯著升高，進而影響預后。體溫影響DAI患者預后的機制目前仍未完全闡明。可能的機制為：①腦組織能量供應主要來源為葡萄糖的氧化代謝，體溫每升高1℃，基礎代謝率將增加13%，糖的分解代謝增強消耗增加。因此體溫升高可能減少腦組織糖的供應，進而影響腦功能，加重損傷。②腦溫可隨體溫升高而升高，由此增加腦代謝，使局部腦組織內乳酸堆積，加重腦損傷。③體溫升高可使腦脊液滲透壓升高及引起腦脊液中一些物質如蛋白、鈣離子和γ-氨基丁酸(GABA)等的含量增加，這些物質可以促發一系列生化反應，加重腦外傷后的繼發性損傷〔8〕。

4 參考文獻

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