鄉村兩級醫療機構醫患信任的影響因素分析及對策探討

董 屹，彭迎春，楊 佳，劉 揚，劉 一，馬 曉，周慧姊，莫陶欣，苗京楠，呂兆豐

2014年3月，李克強總理在《政府工作報告》中明確提出：讓群眾能夠就近享受優質醫療服務，構建和諧醫患關系[1]。在農村，隨著國家改革開放和家庭聯產承包責任制的推行，農村地區的經濟和社會面貌發生了翻天覆地的變化。與此同時，隨著農村宏觀環境的變化，農村衛生服務的需求與供給不力之間的矛盾日益突出，三級醫療衛生服務網絡的功能被逐漸減弱[2]。為深入了解首都鄉村兩級地區醫療衛生服務供給對醫患信任的影響，探究現狀背后存在的問題并提出相應的對策建議，首都醫科大學基于信任理論的首都農村醫患關系研究課題組于2013年7—9月，對北京市H區所轄的B鎮、Q鎮和C鄉先后進行了兩次實地觀察和個人深入訪談。其中，第一次深入訪談涉及醫患雙方訪談對象共96人(村干部、鄉村醫生、鄉鎮衛生院管理者和醫務人員各12人，鄉村兩級患者各24人)，第二次訪談涉及醫患雙方訪談對象共16人(鄉村醫生、鄉鎮衛生院醫務人員和鄉村兩級患者各4人)，目的是在與訪談對象建立信任的基礎上，繼續對鄉村兩級醫患信任進行進一步深入研究。同時，課題組還對H區所轄的16所鄉鎮衛生機構和260所村衛生室進行了機構定量信息普查，對各機構的人力資源、醫療設備和基本醫療與公共衛生服務等進行了較為全面的了解。本文旨在對鄉村醫療衛生服務供給存在的問題及其對醫患信任的影響進行分析，進而提出對策建議。

1 鄉村醫療衛生服務供給對醫患信任的影響及問題

根據鄉村兩級醫療衛生服務的供給現狀，課題組在調研中發現適宜適用人才的匱乏和適宜適用技術的缺乏是鄉村兩級醫療機構衛生服務供給中存在的主要問題，而且這些問題亦會對鄉村兩級的醫患信任產生重要影響。

1.1 適宜適用人才的匱乏是影響醫患信任的首要因素

1.1.1 村衛生室人員老化，適宜人才匱乏 前期研究表明，村衛生室醫療衛生服務供給不足的原因主要表現在鄉村醫生年老體衰、學歷層次低和執業水平低，而這些表象背后是諸如執業門檻較高、收入水平低和社會保障水平低等因素。

首先，根據本次鄉村醫生人力現狀數據顯示，H區所轄260所村衛生室的260名鄉村醫生平均年齡約60.9歲。由于鄉村醫生年事已高，體力精力今不如昔。雖然鄉鎮衛生院對他們進行知識和技術的培訓和學習，但很多人執業水準差強人意。早在2002年，中共中央、國務院曾在《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中就要求：到2010年，全國大多數鄉村醫生要具備執業助理醫師及以上執業資格[3]。然而多年過去，H區的260名鄉村醫生中僅有7人具備執業(助理)醫師資格。這表明很多已經年過“花甲”甚至一些已近“古稀”的鄉村醫生達不到國家的執業要求。而且，由于年老體衰，很多基本醫療和公共衛生服務無法有效開展。通過信息普查，260所村衛生室中，有259名鄉村醫生對個人收入情況進行了反饋。數據顯示鄉村醫生整體的收入水平仍然不高：鄉村醫生平均年診療收入僅為700元，平均年藥品收入僅為500元。

社會保障水平低亦是影響鄉村醫生適宜人才匱乏的問題之一。課題組了解到鄉村醫生養老保險(56.5%)和新型農村社會養老保險(31.9%)是260名鄉村醫生領取的兩項主要的養老保險，金額分別為每人每月370元和340元。在第一次訪談中，有鄉村醫生就“鄉村醫生養老保險”表示：“退休后生活水平也在提高，保險金額也應該上漲；而且，新加入鄉村醫生隊伍的人與從業幾十年的鄉村醫生保險金額在同一水平，并未考慮老鄉村醫生(即原來赤腳醫生)的長期貢獻。”

要改變鄉村醫生年老體衰、技術水平低的現狀，亟需新生力量補充到這支隊伍中來。然而，執業門檻較高又將一部分想要成為鄉村醫生的年輕人擋在門外；而且鄉村醫生的較低收入和較低社會保障亦對村中的年輕人沒有吸引力。早在首都醫科大學2009年對該區42名鄉村醫生進行訪談時，有91%的人均表示村中的年輕人不愿意從事鄉村醫生的工作[4]，鄉村醫生老化而后繼乏人，最終導致在村衛生室執業的適宜人才匱乏嚴重。

1.1.2 鄉鎮衛生院人員不穩定，適宜人員短缺 基于訪談結果和信息普查數據，鄉鎮衛生機構醫療衛生服務供給不力的現狀在人員上體現為醫生年輕化、公共衛生人才匱乏和人員流動性大。而這三類現狀均可歸結為鄉鎮衛生機構人員不穩定、留住人才困難的問題。

在第一次實地訪談中，C鄉的鄉鎮衛生院的院長就表示，現在留住人才很難，很多醫生在外培訓后沒幾年就到區縣醫院了，“外出培訓而不歸”的現象在該鄉存在很多。在與其他衛生院管理者的訪談中，也有人表示鄉鎮衛生院在薪酬、待遇和工作滿足感上相較于區縣醫院，乃至城市地區的大醫院仍有不小的差距。長此以往，醫務人員因長時間得不到晉升或者待遇提高難免會產生消極的情緒；而且，位于山區，特別是深山區的鄉鎮衛生院，距離城區較遠，經濟水平發展較低，醫務人員長期勞累奔波于路途，身體的勞累也會對其工作和學習狀態產生很大影響。更重要的是，一旦考取了《執業醫師資格證書》，或是參加了三年住院醫師培訓，能力的提高也使得他們認為自己已經具備了到更高層級醫療衛生機構執業的能力，對于繼續留在鄉鎮衛生院工作的現狀便會產生消極情緒和“跳槽”的念頭。

鄉村兩級醫療機構適宜適用人才匱乏的問題表明，雖然俗語有云“巧婦難為無米之炊”，但若沒有“人”作為核心要素的支持，即便是有上選的“大米”，亦是“無力成餐”。這體現于鄉村兩級醫患之間的結果，就是雙方建立信任的“適宜適用人才”基礎十分羸弱。

1.2 適宜適用技術的缺乏是影響醫患信任的重要因素 鄉村兩級醫療衛生機構適宜適用人才的匱乏，對提供優質醫療衛生服務基礎的適宜適用技術有著直接的影響；而醫療技術水平的高低也是影響醫患信任的重要因素。

1.2.1 村衛生室醫療衛生服務技術水平低下 首先，適宜適用人才的匱乏導致相應技術的缺乏。在本次的信息普查中，雖然260所村衛生室中的絕大多數均能夠提供常見病的診治(245所)、家庭出診(232所)等診療工作，但是其效果卻差強人意。這從第一次實地訪談中，6類訪談對象對鄉村醫生基本醫療和公共衛生3.19分和3.49分(滿分5分)的評價中可以反映出來。

其次，衛生院“以會代訓”使得鄉村醫生的培訓缺乏系統性和連貫性，這同樣在很大程度上影響了鄉村醫生技術水平的提高。課題組從260名鄉村醫生對鄉鎮衛生機構的培訓反饋中得知，培訓內容還是涉獵較廣的，包含了理論技能、慢性病管理、中醫、基礎醫療、公共衛生和預防保健等內容，但鄉鎮衛生院對于鄉村醫生的培訓多是通過“鄉醫例會”或是每年十天的集中培訓的形式，缺乏系統性的、連貫性的培訓。間斷性的培訓方式使知識過于零散，很難系統地掌握，會出現臨時“頭痛醫頭、腳痛醫腳”的情況。而且，在本次信息普查時，M鎮的一名衛生院院長也反映：“培訓也有一定困難，因為這會占用鄉村醫生給村民看病的時間，進而影響到了其基本醫療的收入。”進而，鄉村醫生在參加培訓時難免會心不在焉，一心想著自己的收入損失，致使培訓的效果和質量無法得到有效保證。

1.2.2 鄉鎮一級醫療衛生服務水平差強人意 除適宜適用人才匱乏的問題外，培訓不到位和工作積極性不高同樣影響著鄉鎮衛生機構的適宜適用技術水平的發揮。

課題組在對H區16所鄉鎮衛生機構的培訓狀況的定量信息普查中發現，2012年，QH鄉鎮衛生機構培訓的人次最多(210人次)，內容也最全面，包括了專業臨床知識、家庭醫生式服務、慢病管理、健康教育和公共衛生；其余15所鄉鎮衛生機構的培訓內容相對單一，尤其缺乏對公共衛生方面的培訓；而且培訓人次也較少。而且，16所鄉鎮衛生機構無法開展急診、口腔、手術和康復等服務項目，固然有人員不足、政策要求等客觀原因，但是鄉鎮衛生機構本身在培訓上所做不足，也同樣難辭其咎。

另外，收支兩條線政策的實施使醫務人員之間技術水平差異在收入上體現并不明顯。雖然績效考核制度在一定程度上使醫務人員的部分服務內容，如上門服務、巡診等能夠因服務量的不同而拉開適當差距，但是幾百元的級差很難調動醫務人員的積極性。同時，也正是由于高技術水平和低技術水平在績效上的體現并不明顯，致使留下的醫務人員也沒有積極性去進一步學習提高；而且，即使通過進修機會提高了技術水平，很多人也會想方設法離開衛生院到區縣醫院、甚至城市大醫院去謀求更好的職業發展。

綜上所述，“適宜適用人才”與“適宜適用技術”互為因果。能力與人格是信任建立的兩個重要維度[5]，而醫患信任更注重醫生的能力，即醫療水平與技術能否為患者解除病痛，那么在醫與患身份下的信任建立便阻礙重重。良好的德行固然為患者所欽佩，但醫者若不能治病救人、除病解疾，“就近享受優質醫療服務”就無法付諸實際，醫患信任的構建也無從談起。所以，配置適宜適用的衛生技術人才是關鍵所在；當然，在此基礎上輔以高質高效的培訓，使人才“技德兼備”。如此，才會在很大程度上緩解鄉村兩級醫療衛生服務供給不力的現狀，進而有效的維系、鞏固醫患之間的信任。

2 改善鄉村醫療衛生服務供給、提升醫患信任的對策

2011年，在衛生部印發的《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011—2020年)的通知》中，就明確：到2020年，造就一支數量規模適宜、素質能力優良、結構分布合理的醫藥衛生人才隊伍，營造人才發展的良好環境[6]。為了改變鄉村兩級醫療衛生服務供給不力的現狀，解決“適宜人才的匱乏”和“適宜技術的缺乏”這兩個影響醫患信任建立的主要問題，培養與配置適宜適用人才，并在此基礎上提供并開展適宜適用的技術，是兩條重要的可行之策。

2.1 適宜適用人才的配置是提升醫患信任的重要前提

2.1.1 使村級衛生人才“后繼有人” 針對村級衛生人才“后繼乏人”的情況，尋找鄉村醫生的繼任者是當務之急。具體說來，可以從以下三個方面做起：提高待遇、分級定補，完善保障制度和享有職業發展空間。

首先是提高待遇，分級定補。北京市自2013年1月始，凡是在“政府購買服務”的村衛生室工作的鄉村醫生享有的補助水平從每人每月800元提高到了1 600元。在訪談過程中，很多村干部和鄉村醫生都表示這在很大程度上提高了鄉村醫生工作的積極性。2013年，教育部在《關于加強鄉村教師生活補助經費管理有關工作的通知》中指出：補助標準要根據教師工作、生活條件的艱苦程度等因素分檔確定，重點向條件艱苦地區傾斜，向村小學和教學點傾斜…要充分發揮補助政策對吸引優秀教師到鄉村學校(教學點)任教的作用[7]。鄉村醫生的補助標準也可借鑒鄉村教師的做法，根據不同地區的經濟水平、地理位置、社會發展等進行分級定補，且偏遠地區要與近城區的補助標準適當拉開極差，這樣才能吸引人才到偏遠地區(如深山區、貧困地區等)或者本村人擔任鄉村醫生。

其次，完善鄉村醫生的保障制度，提高保障水平。由于農村的生活條件相較城市地區仍較為艱苦(特別是偏遠山區)，鄉村醫生面臨的不僅僅是生活挑戰，還有在執業過程中的安全保障。所以，在提高鄉村醫生工作期間(如遇患病就醫、生育、意外傷害等)和養老期間的保障水平的同時，還應對其在執業過程中可能出現的風險(誤診、創傷、工傷等)采取相應的保障措施，如保險、政策保障等。不然，若得不到制度和保險的保障，鄉村醫生只能通過“推出去”的方法規避醫療風險，那么“健康守門人”的作用將大大減弱。

最后，使鄉村醫生享有職業發展的空間。鄉村醫生在考取了《執業(助理)醫師證書》后，衛生行政部門可以為其提供到鄉鎮衛生機構、甚至區縣醫院參與相應診療活動的機會，即建立人才流動機制。在此期間，鄉鎮衛生機構和區縣醫院可根據自身的能力為鄉村醫生發放相應水平的薪酬(高于其現有補助水平)。這樣，不僅可以使鄉村醫生了解更高級別醫療機構的執業要求和環境，使其了解到高層級醫療機構面臨著更大的執業風險，切實認識到提高技術水平重要性；更重要的是，使鄉村醫生切身體會到國家對他們的重視，對他們職業發展的關心。

2.1.2 使鄉鎮衛生人才“引進來、留得住” 對于鄉鎮衛生院的人才問題，則需要通過“放開人才引進”并“自主定編定崗”來實現。

在H區衛生局做調研時，1名區衛生局干部就和課題組反映：“現在都是人力資源與社會保障局對人員進行招聘，再分配給衛生院，希望政府能夠把手續放開。”衛生院可以根據自己實際的工作需要招聘“編內人員”，實現“自主定編定崗”，并具體負責管理工作。由此，衛生院便可以對醫療技術水平更高的醫務人員提高其基礎性績效工資水平，以更好地留住引進的技術水平較高的醫療人才；而且，可以參考鄉村醫生的職業發展模式，衛生院醫務人員亦可有到區縣醫院和城市三甲醫院參加診療活動的機會。同時，鄉鎮衛生機構還需建立一個可以有效留住人才的用人機制，在滿足醫務人員職業發展和自我價值實現的前提下，使醫務人員安心留在衛生院長期工作，或是在醫務人員因故調離時，能夠及時引進新的人才。

2.2 適宜適用技術提供與開展是提升醫患信任的重要保障

2.2.1 建立系統化且適宜的培訓體系 在配置適宜適用的衛生人才后，為了使這些人才能夠更好地適應村衛生室和鄉鎮衛生機構的工作環境和工作內容，為農村居民提供“適宜適用技術”，建立一個系統且適宜的培訓體系就顯得尤為重要。

以村衛生室為例，根據課題組觀察，留在村中的居民多為老幼婦孺，年輕人或者村中的男性大多都進城打工。在選拔人才的過程中，可能會以女性居多。所以，在培訓模式上，可以采取“半脫產”的形式，讓她們在周末回到家中以便照顧老人和孩子。這對于成長在鄉土社會中，格外重視血緣親情的人們來說，格外重要。在培訓內容上，要充分考慮農村地區的實際(如疾病譜、疾病季節性變化等)進行有針對性的培訓醫療知識和技能；同時，也要考慮被培訓對象的學習認知和接受能力，講授的內容切勿難懂晦澀。村衛生室作為“網底”，需要夯實鄉村醫生“提供常見病、多發病”以及“公共衛生服務”的知識和能力，切勿照搬城市醫院的培養內容。最后，在培訓考核或結業考試時，要制定適宜的考試內容或考核標準，門檻不宜過高；否則，最后人員既無法達到國家要求，又造成了教育、人力等資源浪費。這些建議對于鄉鎮衛生機構的醫務人員在培訓方式上也是很好的借鑒。

2.2.2 完善績效考核制度 在鄉鎮衛生機構，收支兩條線政策意在切斷醫務人員業務收入與個人分配之間的聯系，同時通過績效考核作為激勵機制來體現醫務人員技術水平和服務能力。但是由于績效考核制度仍有待完善，使醫務人員中間出現了“干多干少都一樣”的消極情緒，影響了工作積極性，也影響了適宜適用技術服務的提供。因此，完善績效考核制度至關重要。

在績效考核實施過程中，可以由國家規定一些鄉鎮衛生機構針對基本醫療和公共衛生服務必須的考核項目；而另一些“有需求”、技術水平要求較高的服務項目則由“市場”進行調節考核。鄉鎮衛生機構可以自主調節這些服務項目的分值，并提高獎勵性績效工資的發放額度。這樣一來，既有助于更好地體現出醫務人員的價值，也可以促使醫務人員自主學習，提高其提供適宜適用技術的能力。但有一個重要的前提，就是醫務人員仍需完成好國家規定的服務項目，不然會造成醫務人員“過于趨利”的傾向。這也要求鄉鎮衛生機構在績效考核的同時，建立一個合理的約束機制。

在村衛生室，同樣需要建立合理的績效考核制度。考核主體分開，村委會可以主要負責鄉村醫生在公共衛生服務上(是否積極配合、組織過程等)的考核內容，鄉鎮衛生院則重點負責其“技術層面”(診療技術、藥品使用與配備和醫療設備使用等)的考核和指導。

改變鄉村兩級地區醫療衛生服務供給不力的現狀是實現農村居民“病有所醫”的關鍵之一。無論在村衛生室還是鄉鎮衛生機構，“下得去、留得住、用得上”是鄉村兩級醫療衛生機構在選拔人才和培養上均應予以重視的，從而真正建立起醫患互信的關系，使農村居民真正實現“就近享受優質醫療服務”的目標。

1 中華人民共和國中央人民政府.政府工作報告—2014年3月5日在第十二屆全國人民代表大會第二次會議上[EB/OL].[2014-3-15].http://www.gov.cn/guowuyuan/2014-03/14/content_2638989.htm.

2 張良，陳俊國.二十世紀九十年代以來我國農村衛生改革之歷程[J].西南國防醫藥，2005，15(6)：667.

3 中共中央、國務院.關于進一步加強農村衛生工作的決定[EB/OL].[2014-2-17].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/8fcbb7d1b5a34632b4392b16e331bcbf.shtml.

4 呂兆豐，王曉燕，線福華.吾土吾民[M].北京：北京燕山出版社，2011：92.

5 大衛·哈坎斯，巴里·瑞拉福特.信任的速度-寓言版[M].北京：中國青年出版社，2012：87-88.

6 衛生部.關于印發《醫藥衛生中長期人才發展規劃(2011-2020年)》的通知[EB/OL].[2014-3-11].http://www.nhfpc.gov.cn/renshi/s3573/201104/ff5e914696cb461f9b8353a463198f54.shtml.

7 教育部.關于加強鄉村教師生活補助經費管理有關工作的通知[EB/OL].教財函[2013]153號.[2014-3-13].http://www.moe.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/s7058/201402/163753.html.