鄉村衛生人力資源配置中的倫理問題分析及對策探討

彭迎春，王曉燕，黃 昊，李 瓏

醫療服務公平性是指特定國家或區域內居民醫療服務可及性、可得性的滿足程度。對醫療衛生服務而言，公平性不是要求每一個人擁有同樣水平和程度的醫療衛生保障或者擁有同樣質量的醫療衛生服務，而是要求為每個人提供最低限度的醫療與衛生服務機會[1-3]。也就是說，醫療衛生服務的供給與服務的客觀需求應該相匹配。保障農村居民公平可及地獲得基本醫療和公共衛生服務應該是在鄉村衛生人力資源的配置中首要考慮的倫理問題，也是實現“人人享有基本醫療衛生服務”目標的關鍵路徑。為了深入了解鄉村衛生人力資源配置中存在的倫理問題，本研究在北京市五區縣調研的基礎上分析鄉村衛生人力資源配置的倫理境況對農村衛生服務公平可及的影響程度，并探討相應的解決對策。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年5月，本課題組在北京市按照地理位置和經濟發展水平進行分層隨機抽樣，抽取M、C、D、F、T 5個區縣，在各區縣內再按照各鄉鎮和村落的地理位置進行分層隨機抽樣，共抽取25個鄉鎮的75個行政村進行現場調研。在每個鄉鎮衛生院內根據研究目的，選取鄉鎮衛生院管理者2人，同時按照專業崗位比例隨機抽取鄉鎮衛生院醫務人員10～20人，累計調查鄉鎮衛生院管理者50人、鄉鎮衛生院醫務人員376人；在每個村落內，選取村醫1人(極個別村衛生室有2名村醫同時在崗，均填寫問卷)、村干部1人，同時按照年齡構成比例隨機抽取村民10～20人，累計調查村醫77人、村干部74人、村民1 142人，共計1 719人。同期在5個區縣采取目的抽樣法，訪談各類關鍵知情人，包括區縣政府主管衛生的領導、衛生行政部門管理者、鄉村醫務人員和村民，共計35人。

1.2 調查方法 (1)問卷調查：采取課題組自行編制并經專家研討修訂的農村衛生人力資源配置現狀調查問卷，對上述5個區縣農村醫療衛生的主要利益相關者1 719人進行問卷調查。調查內容包括：農村衛生人力資源的配置現狀、機構設置狀況、衛生服務提供情況、村民衛生服務需求狀況等。(2)半結構化訪談：采取課題組自行編制并經專家研討修訂的農村衛生人力資源配置的半結構化訪談提綱，對5個區縣的關鍵知情人35人進行個人深入訪談。訪談內容包括：農村衛生人力資源配置中存在的問題、原因分析、完善的對策與措施建議等。

1.3 質量控制方法 現場調查之前，對首都醫科大學衛生管理與教育學院的本科生進行有針對性的結構化調查問卷的培訓，要求學生在調查行政村村民和村干部的過程中實行“一對一”面訪式調查，調查對象有問題可以得到及時解答；對具有較高學歷的村醫、鄉鎮衛生院管理人員和醫務人員，采用自填式的調查方式，并安排衛生事業管理專業的研究生和調研組的老師進行問題解答。調查完成后，由專人進行審核并簽字，保證調查質量，盡量減少調查過程中產生的偏倚。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.0建立錄入模板，對鄉鎮衛生院管理者問卷、鄉鎮衛生院醫務人員問卷、村民問卷、村干部問卷及村醫問卷5類問卷及村衛生室信息表、鄉鎮衛生院信息表進行雙錄入，核對審查問卷并修改錄入錯誤后，將數據導出，轉換成SPSS文件，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 鄉村衛生人力資源的素質狀況 在學歷分布上，77名村醫中，初中及以下學歷者11人(占14.3%)，高中或中專學歷者47人(占61.0%)，大專學歷者17人(占22.1%)，大學本科及以上學歷者2人(占2.6%)。376名鄉鎮衛生院醫務人員中，初中及以下學歷者5人(占1.3%)，高中或中專學歷者88人(占23.4%)，大專學歷者179人(占47.6%)，大學本科學歷者101人(占26.9%)，碩士及以上學歷者3人(占0.8%)。

在資質分布上，77名村醫中，持有鄉村醫生執業證書者61人(占79.2%)，執業助理醫師證書者11人(占14.3%)，執業醫師證書者9人(占11.7%)，另有3人無任何證書(占3.9%)，其中存在個別既持有鄉村醫生證書、又持有執業助理醫師證書或執業醫師證書的現象。376名鄉鎮衛生院醫務人員中，106人(占28.2%)持有執業醫師證書，59人(占15.7%)持有執業助理醫師證書，84人(占22.3%)持有執業護士證書，13人(占3.5%)持有執業檢驗士/師證書，12人(3.2%)持有執業藥師證書，但仍有47人(11.8%)無任何資格證書，另有20人(5.3%)仍為鄉村醫生身份。

2.2 鄉村醫療衛生機構服務提供中的制約因素 訪談中，F區衛生局管理者認為：“衛生院的發展從業務上來看，趨向于萎縮，現在任務主要是多發病、常見病的診治。小的手術、符合住院條件的患者還是應該留在衛生院進行治療，這樣可以減輕老百姓醫療費用的增長問題。”同時，他認為“制約業務開展的原因有兩點：一是政策的導向與傾斜使得鄉鎮衛生院基本醫療業務萎縮，如闌尾炎、痔瘡和助產手術均不讓開展。現在只能做縫合、包扎、割小的粉瘤等小手術。二是實行收支兩條線以后，激勵的作用減小，醫務人員不靠業務拿收入，而是發工資，干多干少都一樣。為了規避風險，有些病情重需要做手術的患者就轉到上級醫院去做了”。

訪談中M縣副縣長認為人才因素是現今鄉鎮衛生院及村衛生室發展的制約因素，“制約鄉鎮衛生院發展的主要因素是人才；制約村衛生室發展的因素是后繼無人。”F區副區長反映，“制約因素主要有人才、經費和與功能定位相配套的扶持政策。與50、60年代的情況不同，那時大家都不能上大學，留在村里做村醫的人是同層次中比較優秀的人，而現在的情況是，聰明的、有能力的人都考上大學離開了”。

2.3 各方群體對于鄉村衛生人力后備人選的期望 訪談中M縣衛生局管理者反映“現在大專基本不招臨床醫學專業的學生，本科畢業的學生不愿意去鄉鎮衛生院，中專的又沒有。應該培養一些適宜農村的、中專學歷的、能‘下得去’的人才。其實一旦要培養鄉醫，他肯定是本鄉本土的，從外地引進不太現實。在招生的時候就可以設前置條件，比如說推薦或者考試或者簽協議，愿意回到農村者就讓去學，就像委托代培那種；還有就是目前正在擔任鄉村醫生的那部分人，要是他具備條件，能考過鄉村醫生執業考試的就應該發鄉村醫生執業證，因為現在有很多這樣的人，有這個專業技能但是不允許考試，所以比較尷尬”。

所調查的鄉鎮衛生院管理者和醫務人員一致認為，鄉鎮衛生院急需補充的人才類型主要有：全科醫師、防保醫師、社區護士、中醫藥人員、專科醫師。鄉鎮衛生院管理者認為，目前鄉鎮衛生院人才隊伍建設面臨的主要問題依次為：高素質衛生人才匱乏(35人次)；福利待遇對優秀衛生人才的吸引力小(30人次)；人員專業結構不合理(22人次)；適宜農村的衛生人才培養不足(22人次)；中青年衛技人員流失嚴重，面臨人才斷層問題(18人)；工作人員以非專業、低素質人員為主(5人次)等。

所調查的50名鄉鎮衛生院管理者認為，鄉鎮衛生院醫務人員將來的合適人選依次為：定向培養“鄉來鄉去”的大學生(39人次)；醫學院校畢業的普通大學生(34人次)；上級醫療機構對口支援的醫務人員(19人次)；定向培養“鄉來鄉去”的中專生(13人次)等。對于衛生院的管理者而言，他們認為醫務人員的學歷層次應達到本科以上。39名鄉鎮衛生管理者仍傾向于醫務人員的來源應是“鄉來鄉去、本鄉本土”，這樣才能真正做到“下得去”且“留得住”。關于將來的村醫人選，村民選擇結果排序前三位的依次為：衛生院下派的醫生(562人次)，定向培養的大專生或大學生(546人次)，本村懂醫術的人(488人次)。村醫選擇結果排序前三位的依次為：定向培養的大專生或大學生(46人次)，定向培養的中專生(38人次)，衛生院下派的醫生(36人次)。

2.4 現有鄉村醫療服務水平下的村民健康狀況及就診選擇 針對1 142名村民進行家庭成員健康狀況調查，含家庭成員在內的共3 942人中，有393人在調查前的兩周內患病或受傷，兩周患病率為10.0%(393/3 942)；其中有84人患病后未就診，兩周患病未就診率為21.4%(84/393)。患慢性病者986人，慢性病患病率為25.0%(986/3 942)。在309名調查前兩周內患病或受傷并去就診的村民中，就診的醫療機構排在前三位的依次為：村衛生室(114人次)、區縣醫院(74人次)、鄉鎮衛生院(70人次)。針對1 142名村民的調查結果顯示，他們選擇醫療機構時考慮的因素主要有：距離因素(788人次)、技術因素(655人次)、醫保定點因素(493人次)。

3 討論

3.1 鄉村衛生人力資源配置中的倫理問題分析

3.1.1 鄉村衛生人力資源的執業環境影響其服務行為和服務的公平可及 2005年北京市政府把全市1 486個標準化村級衛生機構工程建設和傳染病救治體系及鄉鎮急救站建設納入市政府折子工程，“1486工程”的目標是：村民步行30 min就可到醫療點。在“1486工程”的推動下，北京郊區縣的部分村衛生室完成標準化建設，建設后的衛生室面積在40～100 m2，多數制作了醒目的村衛生室標牌及功能科室標牌，并由區縣衛生局統一配備了診療、消毒滅菌、藥品貯存、辦公等各類設施，新的就醫環境得到多數農民的認可。同時，為了穩定鄉村醫生隊伍，2007年10月，北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制意見的通知》，提出：對符合執業資質并在村級醫療機構受聘執業累計滿20年，且達到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的，每人每月領取養老金300元；執業不滿20年的，按執業年數計算，每執業1年，每人每月領取養老金的標準為15元。文件同時要求：按照鄉村醫生承擔的村級公共衛生和村級常見病防治兩項職能，采取“政府購買服務”的方式分別給予適當補助。其中，鄉村醫生承擔村級公共衛生工作職能的部分，每人每月補助400元，承擔常見疾病防治，為群眾提供零差價藥品職能的部分，每人每月補助400元，合計每人每月補助800元。對鄉村醫生實行基本待遇的補助和績效考核制度，在某種程度上規范了鄉村醫生的從業行為，從而使農村地區的醫療衛生服務質量得到一些改善。但相對于經濟飛速發展的社會現實而言，每月800元的補助幾乎無法維持村醫的日常家庭開支，對其很難產生真正的激勵作用，甚至體現在服務過程中對基本醫療服務側重于輸液和藥品消費上，而對公共衛生服務則多表現為消極應對等。

2005年《北京市人民政府關于統籌城鄉衛生事業發展 進一步加強社區衛生服務工作的意見》提出的工作目標是：到2010年，建成全市城鄉統籌發展、服務網絡健全、政策配套落實、人力配置合理、服務功能完善、監督管理規范、籌資補償到位、適應社會經濟發展及和諧社會要求、滿足廣大居民健康服務需求、符合首都城市功能定位、城鄉一體的社區衛生服務體系。按照要求，北京市郊區縣的鄉鎮衛生院紛紛于2007年前后轉型為社區衛生服務中心，但仍保留鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心兩種冠名。轉型后的衛生院按社區衛生服務中心的模式進行標準化建設，實行收支兩條線管理，醫務人員的收入得到保障，工作積極性也隨之改變。轉型后的鄉鎮衛生院基本醫療服務功能在一定程度上弱化，集中表現在住院和手術等方面，住院分娩、剖宮產、闌尾炎等農民有迫切需求的常見手術在多數鄉鎮衛生院已禁止開展，給農民就醫帶來諸多不便，甚至會延誤對患者的最佳搶救時機。鄉鎮衛生院作為國家基本公共衛生服務項目的主要承擔機構，雖然在傳染病管理、突發公共衛生事件的應急管理、免疫接種等領域發揮了重要的作用，但慢病管理、老年保健、婦幼保健、殘疾康復等農民有實際需求的服務開展很不到位。各機構雖然在健康教育方面較為重視，但農民配合程度不高，服務內容的過于形式化嚴重影響到基本公共衛生服務均等化目標的實現進程。

鄉村兩級醫務人員所處的執業環境的差異對其各自的服務行為會產生潛移默化的影響。相對于城市醫務人員而言，鄉鎮衛生院的醫務人員仍屬于基層醫療衛生人員，所開展的服務仍屬于簡單的基本醫療衛生服務領域，所發揮的作用相對有限。而相對于村醫而言，鄉鎮醫務人員卻類似于城市醫務人員，屬于國家衛生體制內的在編衛生技術人員，其工作時間、工作場所、工作流程均相對固定，而且有相對優越的退休后保障。鄉鎮衛生院的醫務人員所面臨的風險小于二級及以上綜合醫院的醫務人員，所面臨的生存壓力遠小于鄉村醫生，處于此種生存境況中的鄉鎮醫務人員，在日常診療中服務的主動性、積極性通常無從體現，他們對待公共衛生服務的工作態度也會直接影響鄉村醫生在公共衛生服務項目上的開展和配合程度。

3.1.2 鄉村衛生人力資源的準入標準影響后繼人才的補充和隊伍的可持續發展 鄉鎮醫務人員和村醫兩者資質現狀的差異更多地取決于過去衛生行政部門對兩類機構人員準入標準和身份屬性的不同規定。2003年國務院頒發的《鄉村醫生從業管理條例》做出新的規定：“2004年1月1日起進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格”。隨著該條例的施行，新的鄉村醫生的準入條件趨同于鄉鎮醫務人員，導致鄉村兩級醫療衛生機構的人員配置不再有嚴格的等級區別。然而取得執業助理醫師以上資質的鄉村衛生技術人員，更愿意選擇在鄉鎮衛生院甚至更高級別的醫院合法執業。此種對鄉村醫生提高準入標準的舉措，其初衷是為了改善農村衛生服務提供者的資質水平，但造成的目前的現實狀況卻是因過高的準入門檻而致的鄉村醫生隊伍后繼乏人。隨著現有的鄉村醫生隊伍的逐漸老化、自然減員，新的人員多數因無法獲得相應的資質條件而無人可作為后備資源，或者獲得了資質條件后另謀高就，在鄉村醫生隊伍的人員流出已成為一種必然的趨勢下，人員的流入卻因制度條件的限制無法保障充分的供給，最終只會出現鄉村醫生隊伍日漸勢弱的局面。

雖然衛生院下派的醫生排在村民選擇的首位，但限于目前衛生院人手不足的窘境以及下派后的生活保障無法解決等現實問題，由衛生院下派醫務人員入村短期內很難實現。而吸引定向培養的大專生/大學生以及本村懂醫術的人到村衛生室工作不失為可行之策。由此可見，專業技術人員是衛生院急需補充的人才，面對農民的常見病、多發病，鄉鎮衛生院的醫務人員應該具備全科型的診療技能方能勝任，因此，全科醫生是最為緊缺的，其次是防保醫師和社區護士。

3.1.3 鄉村衛生人力資源的診治能力影響農民的健康意識和就醫流向 《中國衛生人力發展綱要(2001～2015)》提出：到2015年農村地區鄉村醫生要全部達到中專以上學歷水平，85%的鄉村醫生完成向執業助理醫師的轉化。本次調研發現，將近2/3的村醫具有高中或中專學歷，然而其中中專學歷持有者多為參加區縣衛生局組織的短期集中培訓經考核合格后獲得的中專文憑，并非真正意義上的全日制醫學學歷，其基礎學歷不乏初中及以下文化程度者。

相對較低的文化水平和相對較高的年齡層次影響鄉村醫生對醫學領域新知識、新理論、新技能的學習、理解和掌握。調查發現，部分鄉村醫生對學習和培訓缺乏興趣、動力不足，他們通常沿用幾十年來約定俗成的、相對固化的診療方式為村民診治，其自身的健康觀念和行為方式尚不合要求，更遑論通過其日常的診療行為使村民的生活方式和消費觀念產生轉變。相對較低的資質水準和文化程度也在某種程度上預示著診治能力的不夠理想。

調研發現，盡管鄉村兩級醫務人員的執業素養均無法達到相應文件的要求，但村民患病就醫時對兩類機構的選擇還是存在較為明顯的差異。鄉鎮醫務人員雖然從年齡、學歷、資質等素質結構方面均優于村醫，但其生活環境、服務場所等與村民均存在一定的空間距離，相對于村醫和村民的熟絡而言，鄉鎮醫務人員與村民之間的關系更類似于城市醫務職場中較為冷漠或相對模式化的醫患關系。處在村落環境中的村醫，雖然多數年紀偏大、學歷不高，但因其自然具備的地利、人和優勢，似乎更受到村民的青睞，非技術因素在鄉土環境中對人們的就醫抉擇和技術判斷的影響作用不可小覷。

根據衛生部2011年醫改專題研究結果，兩周未就診比例農村居民從2008 年的12.4%降到2011年的6.1%。本研究顯示的21.4%的未就診比例高于衛生部的調查結果，可能存在抽樣誤差的原因，但1/5以上的村民患病后未就診，其健康意識、就醫觀念及未就診的原因仍值得關注。村衛生室已成為村民患病后的首選，區縣醫院作為區域內醫療資源相對集中、較為豐富的二級綜合醫院，也越來越成為村民患病后的主要就診機構。鄉鎮衛生院與村衛生室相比，在缺乏距離優勢的情況下，再加上其日常服務內容缺乏明顯的技術優勢和吸引力而致村民在村衛生室無法解決的情況下，通常會放棄對鄉鎮衛生院的選擇，而是舍近求遠直接去區縣級甚至市級以上的醫院。

農村地區慢性病已成為村民較為嚴重的疾病負擔之一，對農村基層醫務人員的慢性病防治技能要求越來越高。然而，調查中發現，鄉村醫務人員面對慢性病患者通常無法做到準確診斷；與之相對的是，農村多數慢性病患者的治療意愿并不強烈，部分患者處于帶病生存、放棄治療的消極狀態。這有經濟因素的作用，但主要還是因為對基層醫務人員慢性病診療能力的失望和不信任。慢性病防治的關鍵在于預防保健和持續的跟進治療，由于鄉村兩級衛生機構技術水平差，設備簡陋，公共衛生服務開展不力，給慢性病患者造成極大的不便，無法滿足慢性病患者的就醫需求[4]。目前，多數鄉鎮衛生院缺乏專業技術可以稱道的醫務人員，導致農村慢性病患者在衛生院難以獲得有效的治療而不得不舍近求遠地就醫，使就診的直接費用和間接費用均被動增加，導致看病貴的問題再次出現，直接影響到了農村地區醫療衛生服務的公平性。

3.2 鄉村衛生人力資源配置的倫理對策探討 在醫療衛生市場化的過程中，農村基層衛生服務網絡的市場導向與衛生服務的公平性和可及性發生激烈沖突，無利可圖的農村基層公共衛生服務幾乎成為空白地帶。農村衛生服務可及的障礙因素有多個方面，既有經濟發展階段因素，也有體制性因素；既有農民的收入因素，也有個人生活習慣因素。但分析其深層次原因，則更多地集中在體制性因素上。體制性因素是衛生服務公平性與可及性實現的主要障礙[5]。基于倫理學的視角，醫療衛生服務不公平的現象普遍存在，尤其是衛生人力資源配置不合理對醫療衛生服務公平公正的影響值得深入思考。破解農村衛生人力資源配置中的各種體制性積弊是提高農村衛生服務水平和改善農民健康狀況的根本對策。

3.2.1 合理界定鄉村兩級醫療機構的功能定位，滿足農民就診時的差異化需求 新醫改提出：“大力發展農村醫療衛生服務體系。進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡”。按照新醫改意見的要求，鄉鎮衛生院和村衛生室均需要提供公共衛生服務，實際運行中二者的具體職責該如何明確界定？鄉鎮衛生院提供的“常見病、多發病診療服務”與村衛生室提供的“一般疾病的診治工作”有何明確區別？鄉村兩級醫療機構在資源配置上究竟有何不同？之所以會出現上述疑問，原因在于目前農村基層醫療衛生機構的功能定位尚不清晰[6]。醫療機構的功能定位，既是確定衛生資源合理配置的依據，也是嚴格界定不同醫療機構職能的前提，因此必須予以明確。也正是基于此，2010年12月國務院辦公廳頒發《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》要求：大力推進基層醫療衛生機構綜合改革，盡快明確基層醫療衛生機構的功能和服務范圍。在農村基層醫療衛生機構中，鄉鎮衛生院作為農村三級醫療衛生服務網絡的“樞紐”，在為農民提供公平、可及的基本醫療衛生服務中應發揮中流砥柱的作用。與此同時，村衛生室是農民最方便、最及時的就醫場所，更是農村醫療衛生服務網絡的“網底”。面對農民不同層次的醫療衛生服務需求，若鄉鎮衛生院和村衛生室二者服務功能界定不清或衛生人力資源配置不當，勢必造成這些地區的農民享受不到基本的醫療衛生服務。

調查發現，目前北京各郊區縣尚未實行真正意義上的鄉村一體化管理，鄉鎮衛生院主要負責對政府購買服務的村衛生室進行藥品的統一采購，對于村衛生室的藥品質量和零差率藥品銷售比例進行監管，并負責對村醫進行定期的績效考核，以作為績效工資的發放依據。關于鄉鎮衛生院和村衛生室兩類機構之間的關系，村醫認為主要是技術指導關系、其次是監督關系和業務管理關系。鄉村兩級醫療機構之間理論上不存在行政上的隸屬關系，更多的表現為競爭與合作并存。在公共衛生服務方面二者應該是相互合作、共同完成，在基本醫療領域兩者應該是公平合理地競爭。

轉型后的鄉鎮衛生院承擔著社區的職能，應參照社區衛生服務的功能定位，即為全體農村居民提供融預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的服務[7]。同時，宜結合農村地區的地形地貌等特點，實行分區分級劃分功能重點。如：在距縣城較近的鄉鎮衛生院，可重點發展其公共衛生服務和衛生行政管理職能；在距城鎮較遠，特別是地處偏遠山區的衛生院，則應加強基本醫療職能，充分發揮鄉鎮衛生院對村衛生室的輻射、帶動和支持功能，為邊遠地區的群眾提供必需的基本醫療服務[8]。

村醫作為最基層的醫者，由于其所處的獨特的執業環境，醫患之間的聯系多數是直接的、長期的、持續的，其服務模式更類似于村民的家庭醫生。他們每天置身于村民監督、鄉情滲透、宗族榮譽和社會輿論等他律環境之下，更應該加強道德自律，確保每一次診療都與患者充分地溝通，讓村民真正參與決策，促使其自覺自愿地履行遵醫行為，讓村民對村醫產生情感上的信任和依賴，實現醫患互助。基于村衛生室在目前農村醫療市場中占據的地利、人和優勢以及村醫自身的技術限制，村衛生室將來的功能定位應該變“重醫輕防”為“醫防并重”，村醫應采取主動服務方式，開展家庭診療、康復與宣教。通過鄉村兩級機構功能的合理界定，讓農民各種差異化的需求分別在不同的機構得到有效的滿足。

3.2.2 擴大新農合報銷的村級醫療機構覆蓋范圍，提高鄉村衛生人力資源的層級配置效率 目前北京市各郊區縣已實現新農合村級全面覆蓋，絕大多數農民均表現出較高的參合意愿。然而由于各郊區縣針對村衛生室是否納入新農合定點報銷機構的政策規定各異，導致參合農民在大多數村衛生室看病無法享受新農合的補償優惠。基于經濟利益的考慮，有些農民患病時會直接選擇去區縣醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務站就診，從而出現了村衛生室機構數量本身有限的情況下卻存在村級衛生資源閑置和浪費并存的現象。這既不符合鄉村衛生人力資源的層級配置效率，也違背了參合農民就近就醫、均等受益的初衷。

衛生部于2010年發布的《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》中指出：對鄉村醫生承擔的基本醫療服務，結合現有的新型農村合作醫療制度，通過門診統籌等方式給予補償。隨著基本藥物在城鄉醫療衛生機構的全面覆蓋，村衛生室作為基本藥物制度在農村大力推行的重要機構，如何使村醫在銷售基本藥物的同時經濟利益仍得到有效保障是亟待解決的問題。衛生部《2012年衛生工作要點》中再次要求：加強鄉村醫生隊伍建設，落實根據鄉村醫生提供服務的數量和質量多渠道予以補償的政策，保證在村衛生室實施國家基本藥物制度后鄉村醫生合理收入不降低。調研發現，將更多的合格的村衛生室納入新農合定點醫療機構范疇，是廣大農民也是多數村醫的意愿。多數村醫建議今后的新農合報銷制度擴大醫療機構的范圍，降低準入的門檻，將定點醫療機構延伸到村衛生室，讓村民在沒有報銷顧慮的情況下重新回歸村衛生室。這樣既可實現村民小病不出村的愿望，又可以滿足其醫療費用報銷的需求，同時也能擴大村衛生室的病源，提高村醫的工作積極性，只有這樣，才能夠充分發揮村衛生室的資源優勢。同時也讓鄉鎮醫務人員將更多的精力放在一些相對疑難的病癥方面，挖掘鄉鎮衛生院較村衛生室的技術領先功能。

在健全農村三級衛生服務體系之時，衛生行政部門應明確界定各級醫療衛生機構的功能，引導不同層級的醫療機構之間形成優勢互補、資源共享的雙向轉診機制,充分調動和發揮鄉村兩級衛生人員的積極性、創造性[9]。讓鄉村兩級醫療衛生機構在共同的制度保障下、在各自的職責范圍內發揮資源配置的最佳效能。

3.2.3 建立本土化的農村衛生人才培養體系，保障鄉村衛生人力資源的有效供給 當前，作為農村三級衛生服務體系基礎的村衛生室的從業人員，他們不同于鄉鎮衛生院衛生從業人員或者鄉鎮及農村中小學教職員工，既沒有明確的身份定位，也沒有事業單位的編制，其收入來源依靠的是少量的鄉醫補助和部分藥品經營收入。這樣的管理體制和運行機制，不利于吸引人才、留住人才。因此，有學者建議，作為農村三級醫療衛生服務體系網底的村衛生室，可適當參照農村中小學的編制管理制度，在條件成熟的地區為該類衛生從業人員補設編制，在工資上逐步實現財政撥款，完善養老金、醫療保險等社會保障。同時，納入編制管理，有利于實現衛生行政部門對村衛生室從業人員的“進”“管”“出”等方面的人事管理，從而提高村衛生室提供醫療衛生服務的能力[10]。然而，考慮到京郊農村的現實境況，將鄉村醫生納入體制內管理，改變其身份屬性，短期內很難實現，也與農村城鎮化進程中大力發展社區衛生服務機構的現行舉措不相符。

早在2002年衛生部頒發《關于加強農村衛生人才培養和隊伍建設的意見》提出，面向鄉村醫生的學歷教育和非學歷教育要注意研究鄉村醫生的特點，適應他們的需求，采取靈活多樣的形式，重點提高他們的實際工作能力。要加強鄉村醫生的中醫藥(民族醫藥)知識與技能的培訓，講求培訓效果，避免低水平重復。調研發現，目前鄉村醫務人員所獲得的培訓并未能真正扭轉醫務人員服務能力不足的窘境，培訓內容缺乏針對性，培訓師資質量欠佳，導致鄉村醫務人員參與培訓的積極性不高。

2010年1月衛生部頒發《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》，再次提出：要從農村衛生和鄉村醫生的實際出發，合理制定人才培養規劃。在鄉村衛生人力資源配置時必須考慮其自身成長的環境，盡量做到適人適材適所。在今后的鄉村醫生的專業素質教育中，應當充分利用各種適宜的教育形式和教育技術，建立鄉村醫生的終身教育模式，常規培訓中應突出培訓內容的實用性及針對性、培訓方式的多樣化，進一步加強對于農村常見病中醫診療技術的培訓，同時，應加大公共衛生知識及職業精神的培訓，使鄉村醫生逐漸發展成為全科型的醫療衛生技術人員，以滿足農村居民不斷變化的衛生服務需求。

2010年3月，國家發改委頒發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》(發改社會[2010]561號)中指出，對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務給予合理補助。整合村級公共服務，鼓勵地方創造條件支持鄉村醫生擁有相對穩定報酬。實行鄉村一體化管理的地方，可以采取不占編制聘用的辦法擇優將村醫納入統一管理，其工資水平與當地鄉鎮衛生院職工平均工資水平相銜接。為了保證鄉村衛生人才的可持續發展，必須建立符合農村社會經濟發展實情的本土化的農村衛生人才培養體系，不應苛求于高學歷、高資質等不切實際的要求，而應在充分利用現有衛生人力資源及培訓資源的基礎上，由區縣衛生行政部門聯合當地的教育部門，設立中專及大專層次的醫學定向培養專業，采取“村來村去”“鄉來鄉去”“鎮來鎮去”的多渠道綜合培養模式，適當限制所培養的人才畢業后的就業渠道和在相應機構的服務年限，同時在住房、工資、福利待遇、退休保障等方面采取一定的政策傾斜措施，以保證合格的鄉村兩級衛生人才持續有效的供給，從而在保障農民基本醫療衛生服務可及性的前提下，不斷改善服務的公平性。

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10 楊陽.中國農村醫療衛生服務公平性問題[J].山東工商學院學報，2011，25(4)：101-104.