人工全髖關節置換治療發育性髖關節發育不良繼發晚期骨關節炎的療效

陳文革

(湖北民族學院附屬民大醫院關節外科,湖北 恩施 445000)

成人發育性髖關節發育不良(DDH)容易伴發或繼發骨性關節炎，晚期患者疼痛癥狀重，部分患者失去生活自理能力，臨床主要表現為髖關節疼痛、關節僵直、髖關節功能障礙等〔1，2〕，常規藥物保守治療難以達到滿意的療效。人工全髖關節置換手術治療DDH效果顯著。本文回顧性分析我院行人工全髖關節置換治療的DDH繼發晚期骨關節炎患者資料，總結了該手術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 觀察2009年1月至2013年6月我院骨科采用人工全髖關節置換治療的DDH繼發晚期骨關節炎患者126例150髖關節的臨床資料，納入標準：①經影像學檢查確診為DDH，骨骺完全閉合；②疼痛明顯，嚴重影響患者的生活質量；③患側髖關節明顯活動受限、強直；④骨盆X線檢查示髖關節間隙變窄、軟骨下骨質增生硬化、囊變等；⑤患者知情同意。排除標準：①合并其他嚴重內科慢性疾病，不能耐受手術；②臨床癥狀較輕，功能受限不嚴重，保守治療仍然有效；③影像學檢查提示髖部骨質異常，如硬化、骨質疏松、嚴重缺損等，髖臼重建或義體固定困難者；④對手術效果要求過高或對手術并發癥、風險不能理解者。男46例，女80例，年齡42～65〔平均(54.15±8.65)〕歲，單側102例，雙側24例，術前均拍攝骨盆正位X線片，行螺旋CT掃描及三維重建檢查，均符合晚期骨關節炎影像學表現，根據Crowe分型〔3〕Ⅰ型：52例58髖，為<50%的不完全脫位；Ⅱ型：51例55髖，50%～74%的不全脫位；Ⅲ型：14例23髖，為75%～99%的不全脫位；Ⅳ型9例14髖，為完全脫位。所有患者術前均有嚴重的髖關節疼痛和功能障礙，術前Harris髖關節功能評分為(42.75±9.83)分，115例患者雙下肢肢體不等長，平均相差(2.89±3.44)cm，其中28例>3 cm。150髖髖臼側均采用原真臼位置重建，義髖均采用生物型假體。

1.2方法 術前準備:①術前進行系統檢查，對合并有慢性內科疾病的患者，經相關科室會診，給予積極治療，達到手術要求；②所有患者均拍攝X線骨盆平片和髖關節螺旋CT掃描，確定Crowe分型，制定相應手術方案；③專科體檢進行髖關節Harris評分，詳細記錄肢體短縮程度；④與患者和家屬進行良好溝通，告知手術目的、過程、注意事項等，旨在取得理解和配合。

手術過程：全麻，患髖切開與股骨頸截骨取健側臥位，選擇后外側入路，取Gibson切口，以股骨大轉子尖作為遠側三等分點，沿大轉子后緣作弧形切口，逐層分離皮下脂肪、筋膜，鈍性分離臀大肌，近止點切除外旋肌群，切開關節囊，顯露股骨頸，保留股骨距1～1.5 cm，截斷股骨頸，并取出股骨頭。對于5例Crowe IV型病例，2例采用了轉子下截骨，3例未做截骨。

髖臼準備并置入髖臼假體，首先清除增生的軟組織與增厚攣縮的關節囊，尋找真臼；然后結合髖關節CT三維重建圖像，定位髖臼的旋轉中心，應用定位系統定位研磨角度，保持外展約45°前傾約15°,從小到大髖臼銼磨臼，至出現骨面均勻點狀滲血為止，同時去除髖臼增生硬化的骨質，髖臼需植骨處理者，選擇自體髂骨植入，保證髖臼解剖形態與功能達到髖臼假體置入的要求；最后，根據術前討論或術中所見的骨質情況，選擇安裝骨水泥髖臼假體或非骨水泥髖臼假體。

股骨距準備并置入股骨頭假體。首先充分暴露股骨頸，保持前傾角15°左右，選用相應髓腔銼擴髓，術中擊打力量不易過大，必要時于股骨上端預置捆扎帶防止股骨距劈裂，逐號擴髓達到安裝股骨頭假體寬度與深度要求，對于5例Crowe IV型病例中2例患者，年齡偏大，肢體短縮嚴重，髖關節周圍肌肉萎縮嚴重，活動度差，難以牽拉，采用了轉子下截骨。3例年青的患者術前檢查發現，出現了脊柱側彎，骨盆傾斜，但脊柱的彈性良好，髖周軟裝輕度粘連，肌肉萎縮不嚴重，活動度尚可，未采用截骨，然后根據患肢短縮的程度和軟組織張力需要，選擇合適的股骨頭假體模型測試髖關節活動度，達到預期效果后安裝合適的骨水泥或非骨水泥股骨柄和股骨頭假體，最后復位髖關節，并測試人工髖關節功能。如內收肌緊張，需另行內收肌松解術。

術后處理：術后常規使用抗生素5 d預防感染，常規抗凝治療2～4 w，術后3 d拔除傷口引流管，復查X線片，了解假體位置后，患者扶雙拐杖下地活動，患肢穿丁字鞋保持外展中立位3 w，髖臼周圍植骨患者，術后給予皮牽引制動，術后3 w根據情況扶雙拐下地行走，術后仍殘留屈曲畸形患者待3～4 w康復鍛煉至髖關節完全伸直后扶拐下地至術后6 w。

1.3觀察指標 術后對患者進行定期隨訪6個月，觀察術后肢體長度差值；術后15 d、3、6個月Harris髖關節功能評分及并發癥發生情況，比較術后肢體長度差值、Harris髖關節功能評分。

2 結 果

2.1術后肢體長度差值、Harris髖關節功能評分情況 115例雙下肢肢體不等長患者，術后雙側肢體長度平均差值為(1.02±0.75)cm，較術前的(3.75±3.44)cm明顯縮短(t=6.32，P<0.05)。本組126例患者術前平均Harris評分為(42.75±9.83)分，術后第15天〔(76.15±9.83)分〕，1個月〔(84.16±9.43)分〕、6個月〔(87.15±8.64)分〕，Harris評分與術前比較差異顯著(t=36.24，29.76，51.21，均P<0.05)。

2.2術中、術后并發癥情況 本組病例出現并發癥4例(2.67%)，其中術中2例(1.33%)2髖小轉子劈裂骨折，發生于股骨假體置入時，骨折處無移位，假體穩定，未做特殊處理，囑患者臥床制動8 w后復查X線片，提示骨折愈合良好，開始鍛煉。1例(0.67%)股神經拉傷，術后給予七葉皂苷鈉治療，7 d后癥狀緩解；術后1例(0.67%)1髖出現假體滑脫，給予二次手術治療。未出現感染、深靜脈血栓形成等并發癥。

3 討 論

DDH繼發晚期骨關節炎的患者，髖部骨質結構發生嚴重變形、骨質缺損、增生硬化甚至骨質疏松，手術難度較大〔4〕，需要把握多個手術要點。

人工全髖關節置換術的入路選擇，常規有兩種，一種是常規的手術大切口，該種入路切口長，視野相對開闊，便于操作，但是創傷較大，并發癥多，適合于肥胖、復雜病情或有合并疾病的患者〔5〕；另一種是小切口后外側入路，該入路切口短、創傷小、并發癥較少，顯露效果良好〔6〕。本組病例病情清楚，無并發癥及肥胖者，均選擇小切口后外側入路，改入路僅在操作時間上適當延長，其他的優勢均得以顯現。

該類患者大部分髖部結構失去正常解剖形態，真臼顯露困難，術前需結合影像學分析，以確定軟組織剝離范圍與方位，為減少創傷和節約手術時間，多采取股骨頸截斷術〔7〕。電凝切除增生瘢痕組織，高位脫位可沿髂骨假關節順股骨頭脫出位置向內下方探查到真臼。對股骨頭嚴重破壞，基本消失的患者，可直接斜行截除大轉子，連同附著的外展肌向上掀起，暴露真性髖臼，但注意操作輕柔，避免過度剝離。大部分患者真性臼床往往缺損嚴重，臼窩平淺，臼唇較短，不能穩定支持臼杯，需要根據具體情況進行重建〔8〕。本組患者術前均經CT三維重建進行分析，應用定位系統定位研磨角度，先用小號髖臼銼磨臼，逐號擴大，避免了研磨角度與深度不適現象發生，同時去除增生硬化的骨質，需植骨處理者，植入自體髂骨，保證了髖臼解剖形態與功能達到髖臼假體置入要求。

髖臼假體包括骨水泥型和非骨水泥型，非骨水泥假體對骨性臼床的要求高，但都需要較為完整的包容與負重區的有效支撐〔9〕。本組病例，對CroweⅢ、Ⅳ型髖臼條件較差的患者，經髖臼處理后，選擇骨水泥固定型，其中發生假體松動的患者，為非骨水泥固定型假體，分析原因為髖臼完整度不夠所致。術前應通過影像學充分評估股骨上段的畸形，分析前傾角的調整與人工股骨頭的復位。股骨側重建需著重于恢復正常的前傾角與恢復肢體等長，避免內外翻與術后跛行〔10〕。本研究對半脫位、低位脫位及股骨側畸形不明顯的年輕、骨質條件好的患者，選擇非骨水泥柄，對骨質結構相對不良者選用骨水泥柄，術后證實該種方法對預防術后假體松動、下沉、滑脫有積極的意義。股骨重建晚上后進行股骨頭假體模型測試是非常重要的環節，切不可對測試不達標者強行安裝假體〔11〕。對于5例Crowe Ⅳ型病例，2例采用了轉子下截骨，使人工髖關節復位，3例未做截骨，直接復位。2例截骨采用轉子下截骨的患者，年齡偏大，患病時間長，術前檢查發現脊柱側彎，彈性差，部分已出現骨性連接，肢體短縮嚴重，超過5 cm，術中發現髖周肌肉組織萎縮嚴重，活動度差，只能通過轉子下截骨，才能是使股骨假體復位，而且對另3例年輕的患者我們未做截骨，術中通過髖周軟組織松解，使人工關節復位。筆者認為，對I、Ⅱ型DDH可以采用常規標準技術安裝股骨假體，但對Ⅲ、Ⅳ型DDH，股骨頭假體牽引不能達到真臼水平或復位后患肢不能平放者，當進行軟組織松解，如仍不能達到要求，常需行轉子下股骨截短術，同時糾正股骨旋轉異常。是否需要截骨，術前對患者的評估很重要，術前做脊柱全長正側位片，骨盆正位片，評估脊柱的彈性，骨盆的傾斜度。對于年齡較大，脊柱彈性差，患肢皮膚牽引或者骨牽引很難牽引下上移的股骨，需要通過術中轉子下截骨，安裝假體后復位髖關節。而年輕的患者，脊柱柔韌性較好，可行術前患肢皮膚牽引或者骨牽引牽引下上移的股骨。術中對髖周軟組織的松解而達到目的。術中未行轉子下截骨者，術后康復更好。

髖臼旋轉中心是保證遠期療效和髖關節功能的關鍵，首先需要盡可能將重建髖臼達到真臼的水平，使股骨頭的中心與髖臼的中心仍保持合理的間距，保證髖臼假體的穩定〔12〕。另外，重建臼應朝向前外，不應單純朝外；再者，如復位困難，或復位時軟組織過于緊張，經軟組織松解無效，應在轉子下進行截骨，以緩解血管、神經等重要解剖結構張力〔13〕，避免術后發生受壓、壞死等并發癥。

4 參考文獻

1Bertz A，Indrekvam K，Ahmed M，etal.Validity and reliability of preoperative templating in total hip arthroplasty using a digital templating system〔J〕.Skeletal Radiol，2012；41(10)：1245-9.

2Zhao X，Zhu ZA，Zhao J，etal.The utility of digital templating in Total Hip Arthroplasty with Crowe type Ⅱ and Ⅲ dysplastic hips〔J〕.Int Orthop，2011；35(5)：631-8.

3Murayama T，Ohnishi H，Okabe S，etal.15-year comparison of cementless total hip arthroplasty with anatomical or high cup placement for crowe Ⅰ to Ⅲ hip dysplasia〔J〕.Orthopedics，2012；35(3)：e313-8.

4Starker M，Bischof F，Lindenfeld T.Total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric osteotomy and custom-made prosthesis in Crowe type IV developmental dysplasia〔J〕.Z Orthop Unfall，2011；149(5)：518-25.

5張 帆，胡軍祖，王銳英.改良Hardinge小切口全髖關節置換術早期療效對比研究〔J〕.中國現代醫學雜志，2010；20(22)：3462-4.

6陳長留，舒 勇.微創小切口與傳統切口應用于全髖關節置換的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究，2012；16(35)：6503-7.

7張 志，張 飛，張霄雁.全髖關節置換術后脫位的原因分析及防治〔J〕.中國現代醫學雜志，2012；22(1)：94-6.

8高 杰，王子玉，羅 震.首次人工全髖關節置換在治療難治性髖關節病變中的臨床對策〔J〕.華中科技大學學報：醫學版，2013；42(5)：541-6.

9虞連奎，戚 超，于騰波，等.骨水泥與非骨水泥型人工全髖關節置換治療腎移植術后股骨頭缺血性壞死的近期療效比較〔J〕.中國修復重建外科雜志，2013；27(12)：1409-13.

10Alshayeb HM，Josephson MA，Sprague SM.CKD-mineral and bone disorder management in kidney transplant recipients〔J〕.Am J Kidney Dis，2013；61(2)：310-25.

11Abdulkarim A，Ellanti P，Motterlini N，etal.Cemented versus uncemented fixation in total hip replacement：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Orthop Rev (Pavia)，2013；5(1)：e8.

12Lim BH，Lim SJ，Moon YW，etal.Cementless total hip arthroplasty in renal transplant patients〔J〕.Hip Int，2012；22(5)：516-20.

13Nakamura Y，Mitsui H，Kikuchi A，etal.Total hip arthroplasty using a cylindrical cementless stem in patients with a small physique〔J〕.J Arthroplasty，2011；26(1)：77-81.