不同麻醉方式對老年骨科手術后患者短期認知功能的影響

韓建鋒 張樹泉

(慈溪市第六人民醫院骨科，浙江 慈溪 315300)

術后認知功能障礙(POCD)是患者術后短期內思維、認知、意識、定向、記憶及睡眠等功能可逆性、波動性紊亂的一類中樞神經系統并發癥〔1〕。POCD在老年患者中較常見。骨科手術由于創傷大、手術時間長，患者發生POCD的可能性也更大。本研究探討不同的麻醉方式對老年骨科手術后患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 老年骨科患者102例均分為全麻組51例，男27例，女24例，年齡60～76〔平均(67.28±12.3)〕歲；硬膜外麻醉組51例，男24例，女27例，年齡64～82〔平均(68.29±11.5)〕歲。均按照美國麻醉師協會(ASA)標準分級〔2〕。全麻組和硬膜外麻醉組髖關節置換分別為16、20例；膝關節置換分別9、8例；髖關節周圍骨折內固定術分別26、23例。ASAⅠ級分別為24、26例；Ⅱ級分別27、25例。

1.2麻醉方法 麻醉嚴格遵循操作流程。全麻組采取快速誘導氣管插管全麻的方式，使用異氟烷+瑞芬太尼復合持續麻醉效果，使用維庫溴銨保持患者肌肉松弛；硬膜外麻醉組采用從硬膜外穿刺，阻滯麻醉使用2%的利多卡因，控制平面在T10以下，除上述藥劑以外，手術過程中不再使用其他鎮靜類藥物，手術后使用靜脈鎮痛泵鎮痛。

1.3POCD診斷標準 簡易智力狀態檢查量表(MMSE)可以真實反映術后認知能力〔3〕。術前1 d、術后第12小時、第1天、第7天進行評價。滿分30分，根據接收教育水平的不同進行評分，判定為認知功能缺損的標準：文盲<17分，小學文化<20分，初中及以上<24分；判定為認知功能下降的標準：術后評價比術前評價下降2分及以上。

1.4觀察指標 通過監護儀等設備24 h檢測手術過程中的各項基礎指標，包括平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)和心率(HR)，準確記錄手術時間、出血量和液體流量。

1.5統計學方法 使用SPSS18.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1基礎指標 兩組基礎指標無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎指標值±s,n=51)

2.2手術觀察指標 最終手術均成功。兩組手術時間、術中出血量及液體出入量等指標上均無顯著差異(P>0.03)，見表2。

2.3MMSE評價和POCD發生率 兩組術前MMSE評分差別不差異(P>0.05)，術后12 h、1、7 d MMSE評分明顯下降，而以術后12 h評價最低，以后逐漸升高(P<0.05)，且硬膜外麻醉組術后同一時間的MMSE評分高于全麻組(P<0.05)。兩組術后12 h POCD發生率最高，此后逐漸降低，并且同一時間硬膜外麻醉組POCD概率小于全麻組，但差異不顯著(P>0.05)。見表3。

表2 兩組手術相關指標±s,n=51)

表3 兩組MMSE和POCD發生率(n=51,±s)

3 討 論

骨科手術創傷較大，且老年患者器官衰老，常伴有高血壓等基礎病，導致了手術耐受性降低，POCD發生率增大〔4〕。眾多因素都可能導致POCD的發生，比如年齡、并發癥、社會環境及麻醉藥物、方式等〔5〕。麻醉對于老年骨科手術患者POCD的影響尚無定論〔6〕。以前普遍的觀點是，身體內的麻醉藥物在完全代謝掉后，大腦便恢復到正常狀態，但是因為麻醉導致大腦的代謝水平降低、血流量減小，使得部分腦細胞甚至相當一部分腦細胞發生改變甚至死亡，最終后果是麻醉過程已結束，但大腦仍然不能恢復到正常狀態，即認知能力出現問題。考慮影響其作用機制的因素如下：①麻醉藥物可對中樞神經遞質和受體產生較大的影響，進而影響到患者的學習及記憶等功能；②長時程增強(LTP)和長時程抑制(LTD)是影響神經元間信號傳遞的重要因素，全麻藥物能夠易化神經元突觸的LTD，抑制神經元突觸的LTP，從而增大POCD發生的可能性；③麻醉藥物在一定程度上可以加速神經細胞凋亡、更改神經細胞蛋白表達方式、減少大腦血流量等，從而導致大腦缺氧，影響其正常功能的發揮，從而增大POCD發生的可能性。

MMSE能夠真實反映患者術后認知能力，并與CT可檢查到的腦萎縮正相關，適合用來考察POCD的發生。本研究說明兩種麻醉方式都會影響老年患者的認知能力，造成POCD的發生，盡管麻醉過后，患者的認知能力逐漸恢復，但最終仍不能恢復到正常水平，并且全麻對患者的認知能力影響比硬膜外麻醉大，手術后認知能力的恢復水平也更低。根據麻醉過程中使用的藥物，考慮這種情況可能與全麻患者抗膽堿藥物用量比硬膜外麻醉患者更大有關。例如東茛菪堿具有一定的致遺忘作用〔7〕，阿托品可導致對數字的記憶能力下降〔8〕，同時咪達唑侖也有一定的致遺忘作用，異丙酚和異氟烷都對患者的精神和運動功能有一定影響〔9，10〕。而硬膜外麻醉患者也有部分POCD發生，這可能與麻醉引起的大腦缺氧有關。

4 參考文獻

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