腹部手術后的血糖變化

趙云波 劉振平

(佳木斯大學附屬第一醫院普外三科，黑龍江 佳木斯 154002)

外科手術后的病人絕大多數會發生糖代謝紊亂，表現為高血糖、糖耐量下降及胰島素抵抗，其中50%以上可診斷為應激性高血糖〔1〕。既往臨床工作中經常忽略對外科手術后應激性高血糖防治工作，近年來已經有很多證據表明術后應激性高血糖可延長病人住院時間及增加死亡率〔2〕。

1 資料

1.1一般資料 我科自2011年1月至2012年10月收治的900例腹部手術病人，男556例，女344例，年齡15～91(平均45.9)歲。術前確診為糖尿病病人96例(糖尿病組)，其中男54例，女42例，年齡38～86(平均50.3)歲，術前空腹血糖(FPG)均在5.6～12.3 mmol/L之間；術前無糖尿病病人804例(正常組)，其中男502例，女302例，年齡15～91(平均40.4)歲，術前FPG均在4.3～6.1 mmol/L之間。按手術嚴重度(OS)分為糖尿病組小手術39例、中手術47例、大手術10例，正常組小手術278例、中手術447例、大手術79例。所有病人均在術前及術后3 d空腹靜脈采血監測血糖。

2 結 果

兩組小手術病人術前及術后3 d血糖比較無統計學意義(P>0.05)；兩組中手術病人在術前及術后3 d血糖比較差異統計學意義(P<0.05)；兩組大手術病人在術前及術后3 d血糖比較差異顯著(P<0.01)。糖尿病組病人小、中手術在術前及術后3 d血糖比較無統計學意義(P>0.05)；但糖尿病組病人小、中手術與大手術在術前及術后3 d血糖比較有顯著差異(P<0.01)。正常組病人小、中手術在術前及術后3 d血糖比較無顯著差異(P>0.05)；但正常組病人小、中手術與大手術在術后3 d血糖比較有顯著差異(P<0.01)。正常組病人小、中手術與大手術在術前血糖比較無顯著統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術前、術后血糖水平比較±s，單位mmol/L)

3 討 論

外科手術后發生應激性高血糖的發生機制十分復雜，目前研究主要機制包括：(1)手術后糖皮質激素的分泌量比平時增加可達10倍以上，糖皮質激素與糖皮質激素受體結合后促進蛋白質分解和脂肪動員，增加了血糖的來源；同時糖皮質激素在外周組織中可減少機體組織對葡萄糖的利用，促進糖原分解，使血糖升高〔3〕。(2)手術后交感神經興奮和血中氨基酸水平升高可促進胰島A細胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素分泌增高從而導致血糖升高〔4〕。(3)手術后兒茶酚胺類物質釋放是創傷應激后早期血糖升高的主要因素。(4)手術患者由于外周組織對胰島素的反應性和敏感性降低，正常劑量的胰島素無法產生正常生物效應，出現胰島素抵抗，胰島素利用率降低。 (5)手術創傷后生長激素的分泌和釋放增加，使得機體的能量來源由糖代謝向脂肪代謝轉移，抑制外周組織攝取和利用葡萄糖，對應激性高血糖的發生起到促進作用。(6)手術后多種細胞因子對血糖變化也起到重要作用〔5〕。如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素1、白細胞介素6、瘦素等。一氧化氮、核轉錄因子(κB)等亦在應激性高血糖的發生中起協同作用。(7)某些藥物(如兒茶酚胺、類固醇、環抱素、生長激素、利尿劑、蛋白酶抑制劑等)，也能影響碳水化合物代謝，引起血糖升高。

本研究顯示，術后血糖恢復正常時間與手術嚴重度密切相關，手術嚴重度越重，術后血糖降至正常水平時間越長，這一點在糖尿病組尤為明顯，這或許可能與糖尿病人術后并發癥發生率增高有一定關系。

臨床上需要高度重視外科手術病人術前、術后的血糖管理，盡可能將血糖值控制在合理的范圍內，以縮短病人術后住院時間及降低病人的死亡率。

4 參考文獻

1Libby P，Plutzky J.Inflammation in diabetes mellitus：role of peromxisome proliferator-activated receptor-alpha and peroxisome proliferators-activated receptor-gamma agonists〔J〕.Am J Cardiol，2007；99(4)：27-40.

2姜景霞，楊秀清，郭紅峰.急性腦梗死高血糖與臨床癥狀的關系〔J〕.黑龍江醫藥科學，2004；27(2)：55.

3Griesdale DE，de Souza RJ，van Dam RM，etal.Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients：a meta-analysis including NICE-SUGAR study data〔J〕.CMAJ，2009；180(8)：821-7.

4American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2008〔J〕.Diabetes Care，2008；31(1)：12-54.

5European Stroke Organisation(ESO)，Executive Committee，ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008〔J〕.Cerebrovasc Dis，2008；25(5)：457-507.