城市社區衛生服務資源的配置公平性研究進展

趙 彬 鄭 楠 楊立威 李 卉 李文濤 安力彬

(吉林大學公共衛生學院，吉林 長春 130021)

2008年世界衛生報告中強調，衛生公平性是初級衛生保健的核心，應致力于減少各國家之間及國家內部衛生狀況的差距〔1〕。衛生公平即衛生服務公平，是指衛生資源和服務能夠按照人們的需要進行配置和利用〔2〕，它主要包括衛生資源分布公平、衛生服務利用公平以及衛生服務籌資公平〔3〕。社區衛生服務資源配置公平性是評價初級衛生保健社會效益的重要指標，是體現社區居民平等享受資源的標志〔4〕，也是保證社區衛生服務利用公平性的前提之一〔5〕。改善社區衛生服務資源配置公平性有助于滿足人們基本醫療服務需求，實現人人享有初級衛生保健的目標。本文針對社區衛生服務資源配置公平性的研究進行綜述，報告如下。

1 我國社區衛生服務資源配置公平性現狀

我國衛生服務整體水平相對較低，2000年世界衛生組織對各國衛生服務的業績評估表明，中國衛生服務總體水平居世界第140位，公平性居世界第181位〔6〕。而社區衛生服務在我國興起時間較短，雖然得到國家各級政府的大力支持，但其衛生資源配置公平性仍存在一定的問題。張雪莉通過分析2005～2010年中國衛生統計年鑒數據發現，我國社區衛生服務機構資源配置數量上呈持續增長狀態，雖然衛生資源按人口與地域配置的公平性得到明顯改善，但衛生資源的地域配置仍然處于不公平狀態〔7〕。張明新等運用分層隨機抽樣的方法調查了我國東、中、西部156個社區衛生服務中心，結果顯示，社區衛生服務在硬件設施、人員配備及業務收支情況等方面存在較大差異，并得出了東部優于中、西部的結論〔8〕。

2 社區衛生服務資源公平性研究常用方法

評價衛生資源配置公平性的研究方法主要包括阿特金森指數、洛倫茲曲線與基尼系數、泰爾指數及多種方法結合的綜合評價法。

2.1阿特金森指數 阿特金森指數是較早用于評價衛生資源公平性的方法。Gravelle等于1998年運用阿特金森指數對英格蘭和威爾士地區全科醫生配置公平性進行了分析〔9〕，2001年又通過對1974～1995年兩地區全科醫生配置資料進行分析發現，阿特金森指數較等分比率、基尼系數和標準差更具有敏感性〔10〕，但由于其存在較強的主觀性和變動性等缺點，目前應用阿特金森指數的評價研究相對較少。

2.2洛倫茲曲線與基尼系數 洛倫茲曲線是經濟學中用來分析社會收入分配或財產分配公平程度的曲線，20世紀70年代被引入衛生經濟學評價中，用來評價衛生資源配置的人口及地理分布公平性〔11〕。基尼系數是根據洛倫茲曲線計算出的用來反映收入分配差異或均等程度的宏觀經濟值，其分析不受資料分布和樣本量大小的限制，對于偏態分布資料和小樣本資料均實用，因此，可作為判斷一個城市、一個地區資源配置公平性或均勻程度的一個客觀指標〔12〕。丁漢生等于1994年將洛倫茲曲線和基尼系數用于評價衛生服務公平性，并計算出1990年前主要年份中國衛生服務若干項目的基尼系數〔13〕。此后，洛倫茲曲線與基尼系數相結合的分析方法成為了國內外研究者評價衛生服務資源配置公平性的主流方法。有學者采用相同方法分別對福建〔14〕、湖南〔15〕、湖北〔16〕、安徽〔17〕和新疆〔18〕的社區衛生服務資源配置公平性現狀進行了分析。2011年姜小月基于洛倫茲曲線與基尼系數對福州市社區衛生服務資源配置公平性開展研究，結果發現七縣市與五城區相比基尼系數較大，得出了社區衛生資源空間配置不均衡，七縣市社區衛生服務資源配置相對較差的結論〔19〕。然而，洛倫茲曲線和基尼系數只能評價社區衛生服務資源配置的總體公平性，無法衡量配置差異的具體來源。

2.3泰爾指數與綜合分析方法 泰爾指數具有可分解性質，不僅可以測量一定地域衛生資源配置的總體公平性，還可以說明總體的不公平主要來源于區域內或區域間。2008年，張彥琦等將基尼系數與泰爾指數相結合對重慶市1997～2005年衛生資源配置的公平性進行評價，發現該市衛生資源配置總體公平性較好，而造成總體不公平的主要原因是經濟圈間的差異〔20〕。李貞玉等結合兩種方法評價了遼寧省2006-2010年衛生資源配置的公平性，發現各年度區域間差異對總Theil指數的貢獻率(64%～88%)遠大于區域內差異的貢獻率(12%～36%)，說明遼寧衛生資源配置的非公平性主要是由區域間的非公平性所致；此外，基尼系數和泰爾指數的變化趨勢一致，并呈下降趨勢，表明該省主要衛生資源配置公平性呈現出改善態勢〔21〕。施燕等也利用相同方法評價了上海市社區公共衛生服務資源配置的公平性〔22〕。2012年，柬埔寨、老撾、泰國和越南的一項多中心研究采用了基尼系數和泰爾指數相結合的評價方法，通過對奧司他韋藥品數量、床位數、呼吸機數及衛生人員數4項應對高流行流感的衛生資源配置公平性研究，發現衛生資源配置存在明顯的不公平性，且這種不公平性多是由于國家內部衛生資源配置不公平造成的〔23〕。除此之外，我國學者還有應用肯德爾和諧系數法〔24〕、秩和比法〔25〕來評價社區衛生服務資源的配置公平性的研究報道。

3 社區衛生服務資源配置存在的主要問題

3.1資源配置的地域公平性較差 按地理面積配置能夠反映不同區域醫療衛生資源的布局密度配置公平性問題〔26〕，這種不公平現象普遍存在。泰國一項研究結果顯示，盡管政府頒布了公共衛生服務補貼及減少醫療物資城鄉分配差異的政策，但其衛生保健人力資源仍存在地域分布不均衡的現象，且集中于曼谷等經濟發達城市和地區〔27〕。日本有較完善的社會醫療保險制度，并覆蓋大部分居民和醫療服務領域〔28〕，但一項橫斷面研究結果顯示，其公共衛生資源配置仍存在著地域性差異，農村地區、低人口密度地區及低收入地區是其醫療資源配置中的弱勢群體〔29〕。我國城市社區衛生服務資源主要是按人口分布進行配置，從而忽視了由于地域差異導致的資源配置不公平。2006年，楊柳樺等對成都市14個區縣衛生機構、床位資源、大型醫療設備配置的人口分布公平性與地理分布公平性進行評價，發現按人口分布的公平性良好，而按地理面積分布的公平性稍差〔30〕。2012年，馮瓊等對廣州市社區衛生服務中心開展研究，發現各轄區社區衛生服務機構的設置存在不平衡現象，這主要是由于地區經濟、衛生事業等發展的差異性所致〔31〕。郭清等采取入戶訪談和專題討論的方式對我國5城市、7城區社區衛生服務主管機構進行調查，發現社區衛生技術人員、社區衛生服務機構及政府對社區衛生服務的投入經費等在地域分布上均處于高度不公平狀態，而區域經濟發展水平與社區衛生資源配置呈現正相關，政府對社區衛生服務的重視程度影響著資源配置的公平性〔32〕，目前國內一些研究也得出相似結論〔7,19〕。

3.2資源配置中較少考慮重點人群 在我國社區衛生服務資源配置中，多將某一區域內總人口數作為資源配置的依據，而常忽略社區衛生資源應用的重點人群(年齡小于7歲與年齡大于60歲的人群、殘疾人及慢性病病人)。2008年，孫德俊等通過洛倫茲曲線與基尼系數分析包頭市某地區社區衛生服務資源配置公平性，在評價過程中考慮重點人口權重后得出的基尼系數較單純考慮社區覆蓋人口得出的基尼系數數值增大，提示公平性有所下降〔33〕。另外，有學者也提出在社區衛生服務資源配置公平性評價中應綜合考慮我國城市化過程中存在的問題，如農民工基本醫療保障問題、不同收入群體對基本醫療服務的需求及不同醫療保障制度等〔26〕。

3.3物力資源配置與人力資源配置公平性存在差異 我國社區衛生服務機構多由基層醫院或街道衛生院轉制而成，人員編制各地區差別不大，但硬件設施卻由于各地經濟水平和衛生需求的不同而有所差別〔14〕。有研究結果顯示，深圳2001年醫療設備配置按人口、地域分布的基尼系數均低于衛生技術人員配置，說明其物力資源配置相對人力資源配置更為均衡〔34〕。2009年，張秀敏對大慶市社區衛生服務人力資源配置公平性開展研究，發現按人口分布的基尼系數為0.289 6，得出大慶市人力資源按人口分布配置達到了比較公平的程度〔35〕。目前評價人力資源配置公平性時常僅考慮到在職人數，而人力資源質量同樣影響配置公平性〔36〕，還有待于探索將醫療衛生技術人員的職稱、學歷、服務能力等納入評價。

4 總 結

綜上所述，我國社區衛生服務資源按人口配置的公平性已達到較好水平，但在地域配置上仍存在較大的差異，這可能與地區經濟發展水平及人口密度等客觀因素有關。相關研究多應用洛倫茲曲線、基尼系數及泰爾指數，研究方法較為單一，研究內容多為評價某一區域總體的社區衛生資源配置公平性，而對某一社區衛生服務機構的資源配置缺乏具體指導意見。今后的研究可從宏觀與微觀兩方面進一步探索社區衛生服務資源配置合理性。

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