每搏量變異指導液體復蘇在老年膿毒癥中的應用

劉廣玉 劉曉楓

(濟南市第五人民醫院急診病房，山東 濟南 250022)

目前臨床治療膿毒癥主要采用早期液體目標復蘇(EGDT)，但是在治療過程中如果出現過度復蘇，導致容量過多而出現心衰、肺水腫情況而引起患者死亡的病例并不少見〔1〕。老年人本身常患有多重的基礎內科疾病，并發的膿毒癥極易導致急性心、肺功能受損，最終發生急性肺水腫及多器官功能不全綜合征。現行老年膿毒癥患者液體復蘇中對心臟前負荷評估的標準，目前尚無金指標，單一利用中心靜脈壓，不能有效評估心臟容量負荷，了解容量反應性。國外研究提示〔2〕，每搏量變異指導液體復蘇能有效彌補中心靜脈壓測定的不足，同時了解其他血流動力學參數，全面評價血流動力學狀態。本研究主要探討每搏量變異指導液體復蘇在老年膿毒癥中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2013年12月我院收治的老年膿毒癥患者100例，隨機分為兩組，各50例，其中觀察組男26例，女24例，年齡60～88〔平均(73.4±4.2)〕歲，入院急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分≥15分44例，<15分6例，既往合并高血壓34例，慢阻肺16例；對照組男27例，女23例，年齡60～87〔平均(73.5±4.3)〕歲，入院APACHE Ⅱ評分≥15分43例，<15分7例，既往合并高血壓33例，慢阻肺17例。兩組性別、年齡、入院APACHE Ⅱ評分以及既往合并高血壓和慢阻肺的比率差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，對患者進行液體復蘇，首先行右鎖骨下靜脈穿刺置管，在整個過程中，實施機械通氣輔助呼吸，其模式可以設定為同步間歇指令通氣模式，呼吸頻率控制在15次/min，適當使用呼氣末正壓，一般控制在4～6 cmH2O之間，注意在進行液體復蘇治療期間，避免對呼吸機參數進行調整，以免影響監測結果。其中對照組在中心靜脈壓監測下進行，觀察組實施每搏量變異指導。

1.3觀察指標 比較兩組患者治療后心率及血壓情況，治療后心臟指數、外周血管阻力指數及肺水指數和重危監護病室(ICU)住院時間、機械通氣時間及30 d內病死率。其中心率及血壓由24 h心電監護儀記錄，使用單指示劑熱稀釋法測定心臟指數、外周血管阻力指數以及血管外肺水容量指數，并統計患者ICU住院時間、機械通氣時間及30 d內病死例數。

2 結 果

2.1兩組治療后心率及血壓情況比較 治療后觀察組心率〔(87.9±7.4)次/min〕慢于對照組〔(97.3±9.1)次/min〕，收縮壓〔(126.4±5.8)mmHg〕高于對照組〔(110.3±3.9)mmHg〕，舒張壓〔(77.2±4.9)mmHg〕高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2治療后心臟指數、外周血管阻力指數及肺水指數比較 治療后觀察組心臟指數〔(3.8±0.8)L·min-1·m-2〕高于對照組〔(3.4±0.4)L·min-1·m-2〕，外周血管阻力指數〔(163.9±11.8)kPa·s-1·L-1·m-2〕低于對照組〔(173.9±21.3)kPa·s-1·L-1·m-2〕，血管外肺水指數〔(8.1±0.5)ml/kg〕低于對照組〔(8.3±0.7)ml/kg〕(均P<0.05)。

2.3兩組ICU住院時間、機械通氣時間及30 d內病死率比較 觀察組ICU住院時間〔(11.3±1.5)d〕顯著短于對照組〔(15.7±2.6)d〕，機械通氣時間〔(9.4±1.3)d〕顯著短于對照組〔(12.5±2.4)d〕，30 d病死率(3例)顯著低于對照組(14例)(均P<0.05)。

3 討 論

當患者體液丟失量小于或等于全身血容量的15%時，不會對循環功能及尿量造成影響。對于膿毒血癥患者，補液時機的選擇在減少循環低灌注和缺血再灌注損傷方面具有重要影響〔3〕。目前臨床上常用的目標導向液體復蘇治療，即通過血流動力學指標，尤其是每搏輸出量變異用以指導臨床補液治療，調整補液方案，做到個體化實施，以避免治療期間出現的血容量不足或者容量過多的現象發生。EGDT能有效治療膿毒癥，但是輸注過多或過快時，會發生肺水腫，從而影響患者預后〔4〕。老年患者本身心肺代償功能減弱，膿毒癥的發生更易并發心功能不全，從而對液體的反應性減弱，致使左室收縮壓升高和肺水腫的發生。研究稱患者在對液體反應性減弱的情況下仍繼續進行輸液治療會導致肺水腫及輔助通氣時間延長，因此應當嚴密監測液體反應性，以防過度液體負荷造成的不良影響〔5〕。

患者的容量狀態主要是通過每搏輸出量變異即每搏量變異來體現，一旦患者被診斷發生膿毒癥，治療上首先是進行膿毒癥相關性治療，同時進行氣管插管或氣管切開，行機械通氣，并通過頸內或鎖骨下靜脈留置深靜脈導管用于補液及測定中心靜脈壓〔6〕。本研究說明應用每搏量變異進行液體復蘇相對于使用中心靜脈壓監測，能更好地維持患者循環功能穩定。在對老年膿毒癥患者進行EGDT時，通過每搏量變異能及時監控體內容量情況，避免過度輸液而誘發的肺水腫甚至急性左心衰，防止復蘇后血管外肺水指數異常，有效改善患者預后。研究表明〔7〕，每搏量變異對于預測液體反應的閾值分別為10%和9.6%，以上研究均基于同步間歇指令通氣模式，潮氣量設定與本研究相同。另有研究指出，呼氣末正壓可導致每搏量變異增加。主要是因為呼氣末正壓增加了胸腔內壓力，從而促使Frank-starling曲線的左移，減少回心血量，從而導致心輸出量的降低。本組治療過程中均將呼氣末正壓設定為5 cmH2O，且未予變動，以更好地減少呼氣末正壓對每搏量變異的影響。本組發現通過復蘇治療后每搏量變異水平會得到顯著提升，有效降低血管外肺水指數過高比例，在每搏量變異指導下進行液體復蘇，能有效避免過度輸液及肺水腫的發生。目前對每搏量變異參數的監測，臨床上已經有多種成熟方案，如經肺熱量稀釋結合動脈脈搏輪廓分析技術、鋰稀釋法結合動脈脈搏能量分析技術、動脈壓力波形分析技術、經食道多普勒法和經食道超聲技術等〔8〕。每搏量變異作為一種新的監測指標，能有效地指導液體治療，但也表現出一些局限性，如不適用于自主呼吸及(或)心律失常者不能使用，其受到機械通氣影響較大，不同的潮氣量下，每搏量變異閾值不同〔9〕，研究提示〔10〕當潮氣量<8 ml/kg時，每搏量變異失去預測液體治療效果的作用，對于已經合并肺源性心臟病者，每搏量變異監測無臨床意義，同時因為每搏量變異尚處于起步階段，所以目前尚無統一計算方法，其也成為影響每搏量變異測定的制約因素〔11〕。綜上所述，在每搏量變異指導下對老年膿毒癥患者進行液體復蘇，能更好地維持患者循環功能穩定，降低外周循環阻力，提高組織灌注，改善患者預后。

4 參考文獻

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11陳 進,嚴 靜,龔仕金,等.每搏輸出量變異指數在老年膿毒癥患者液體復蘇中的價值〔J〕.中華老年醫學雜志，2012;31(11)：967-70.