老年食管癌三維適形放療長期療效及預后因素分析

李金利 周菊英 符天曉 趙菊珍

(蘇州大學附屬第一醫院放療科，江蘇 蘇州 215006)

由于頸段及胸上段食管癌的特殊解剖部位，且老年患者往往合并各種基礎疾病，采用手術治療的難度大〔1，2〕。放射治療是當前治療食管癌的一種主要的、安全且有效的手段，可以結合手術，化療等其他的治療方式綜合治療，是治療食管癌的重要方法〔3，4〕。然而，多年來常規技術放射治療食管癌后患者生存率并未明顯提高，有學者〔5〕分析是因為局部病灶欠劑量以及分布不均引起的。三維適形放射治療(3D-CRT)在劑量學上有明顯優勢，能夠保護周圍正常組織、提高治療率，并且使靶區劑量分布均勻和充足〔6〕。國內相關研究〔7〕的結果顯示適形放療可以提高局部控制率和生存率。本文回顧性分析了老年頸段及胸上段食管癌患者行3D-CRT后的長期療效及預后影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2007年6月至2012年12月接受3D-CRT的老年頸段及胸上段食管癌患者38例。納入標準：①經病理學或者細胞學證實為食管癌；②無放療禁忌證且為首程放療者；③因年齡較大或有基礎疾病等因素未行手術切除。男25例，女13例；年齡65～86歲，中位74歲，≥70歲24例，<歲14例；病變部位：頸段10例、胸上段18例、胸中段6例、胸下段4例；病變長度：食管造影顯示治療前≤5.0 cm者15例、>5.0 cm 23例，病變中位長度為6.2 cm(1.1～10.9 cm)；治療前進食情況：普食10例、軟食11例、半流食10例、流質6例、滴水未入1例；有無穿孔征象：有穿孔征象25例、無穿孔征象13例；TNM分期：Ⅰ期2例、ⅡA期3例、ⅡB期4例、Ⅲ期21例、ⅣA期5例、ⅣB期3例；有無局部復發：15例患者有復發、23例患者無局部復發；有無遠處遷移：16例有遠處遷移、22例無遠處遷移。

1.2方法

1.2.1研究方法 回顧性分析自2007年6月到2012年12月接受3D-CRT的38例老年食管癌患者的臨床資料，對局部控制率、生存率以及影響預后的因素進行分析。

1.2.2治療方法 采用美國瓦里安公司的瓦里安23EX進行3D-CRT。將患者用熱塑體膜固定頭部和頸部，采取仰臥位。使用CT行頸部和胸部定位掃描，掃描方式為5 mm層厚，3 mm重建，掃描所得圖像通過局域網傳輸到三維治療計劃系統，之后逐層勾畫大體腫瘤靶區(GTV)、臨床靶區(CTV)、計劃靶區和重要危及器官，其中GTV為依據食管造影、纖維食管鏡顯示的病變長度及CT顯示的區域腫大淋巴結及原發腫瘤區。CTV為腫瘤靶區前后左右的方向各外放0.4～0.6 cm，上下方向各外放2.0～3.0 cm。同時勾畫鄰近重要危及器官，限定靶區的處方劑量以及危及器官的劑量限制要求，從而給出確切處方劑量。治療計劃完成后，在X線模擬定位機上進行驗證，確保各個治療參數無誤以后實施治療。放射治療的劑量和方法：總處方劑量DT48～76 Gy，22～39次，在4.5～7.6 w內完成，中位劑量為66 Gy。其中<50 Gy1例(2.6%)、50～59 Gy 4例(10.5%)、60～69 Gy 29例(76.4%)、≥70 Gy 4例(10.5%)。

1.3療效評價 患者均順利完成3D-CRT計劃，治療結束后隨訪4年，觀察患者的局部控制率和生存率情況。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0軟件，單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較應用雙尾的Log-rank法，多因素分析應用Cox回歸分析模型，并用似然比檢驗的向前引入法篩選變量。

2 結 果

2.1隨訪 截至2012年12月，隨訪54個月，失訪3例，隨訪率92.1%，隨訪滿1、2、3、4年的患者分別為38、35、30、24例。

2.2長期療效 局部控制率和生存率所有患者均順利完成3D-CRT。全組1、2、3、4年局部控制率分別為68.8%、56.2%、50.4%、44.6%；總生存率分別為65.9%、47.2%、35.8%、26.2%，中位生存期為12.3個月。無轉移生存率分別為71.6%、58.8%、50.7%、46.5%；無病生存率分別為：47.5%、33.5%、30.7%、26.2%。

2.3預后單因素及多因素分析

2.3.1預后單因素分析 38例患者治療前進食情況(膳食或軟食vs半流、流食或滴水未入)、病變部位(頸段vs胸上段vs胸中、下段)、有無穿孔征象、病變長度、TNM分期(Ⅰ和ⅡA期vs ⅡB和Ⅲ期vs ⅣA和ⅣB期)、局部復發以及遠處遷移組間比較差異有統計學意義(β值分別為0.302、-2.353、3.253、0.072、2.434、4.012、0.405，P<0.05)，其中病變部位為預后的保護因素，剩余6項為預后的危險因素。性別與年齡差異無統計學意義(β=-0.206、0.56,P>0.05)。

2.3.2預后多因素分析 根據單因素分析結果，將治療前進食情況、病變部位、有無穿孔征象、病變長度、TNM分期、局部復發以及遠處遷移進入Cox回歸分析模型，病變部位、有無穿孔征象、TNM分期以及局部復發為老年頸段及胸上段食管癌患者的獨立預后因素，β值為別為-0.810、0.580、0.479、00.798，均P<0.05。

3 討 論

放射治療是一種治療食管癌的有效手段，但老年食管癌患者行常規技術放射治療后的5年生存率不高，僅為10%左右〔8〕。3D-CRT通過逆向設計計劃，從三維方向上通過增或減射野數、調整射野的入射角度、改變射野的權重等方式來優化3D-CRT治療法，從而保證醫師給出的腫瘤局部劑量提高卻不增加對周圍正常組織器官的損害，以此提高腫瘤局部控制率從而進一步改善長期生存〔9〕，有研究〔10，11〕證實常規技術放射治療不能使得GTV體積達到理想劑量分布，因為并未考慮GTV體積中劑量的三維分布，因此很可能引起食管癌局部的高復發率。3D-CRT和常規技術放療最大的差異是前者能夠明確腫瘤大小以及需照射的范圍之后設計照射野數的大小及劑量的均勻分布，這些都是常規技術放療所做不到的。本研究結果全組1、2、3、4年局部控制率、總生存率、中位生存期較以往的常規放射治療結果有所提高，但提高的不明顯，考慮原因可能是本次研究對象均為老年患者，本身合并有各種基礎疾病，且本次樣本量較小。

本次結果提示臨床分期是影響預后的因素，分期越早，預后越好，反之則反。與臨床分期相關的因素如治療前病變長度和療前進食情況也是影響3D-CRT預后的因素，病變越短、進食梗阻情況越輕則預后越好，反之預后越差。因此，老年食管癌患者的早期發現從而及時治療是很重要的。

總而言之，3D-CRT用于治療老年頸部及胸上部食管癌的長期療效較好，能提高治療后的局部控制率和生存率，臨床分期越早、預后越好，有無穿孔征象以及局部復發仍是預后的獨立影響因素，如何采用3D-CRT減少穿孔征象和局部復發是值得今后進一步研究的課題。

4 參考文獻

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