調強放療治療老年鼻咽癌的療效觀察

潘興喜 楊 文 唐武兵 伍楚蓉 盧奕宇 陳永發 張永勝

(南方醫科大學附屬南海醫院腫瘤一區，廣東 佛山 440604)

鼻咽癌是我國(特別是南方地區)高發的惡性腫瘤。老年患者就診時多為中晚期，且多并發多種內科疾病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心血管疾病、糖尿病等〔1〕，使老年癌癥患者的治療始終處于保守狀態。而且臨床試驗一般將老年人排除在外，因此對老年癌癥治療經驗不足〔2〕。調強放射治療(IMRT)是一種精確放療技術，在鼻咽癌的治療中有常規二維或三維適形放療無可比擬的優勢，在最大限度地增加腫瘤的局部放射劑量的同時，明顯減少周圍正常組織的放射損傷，適用于老年鼻咽癌患者。IMRT老年鼻咽癌尚未見報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集自2011年7月至2013年7月南方醫科大學附屬南海醫院腫瘤科年齡>60歲的老年鼻咽癌患者30例，年齡61～85歲，中位年齡67歲。入選標準：① 年齡>60歲且皮層腦電圖(ECOG)評分為0～2分；預計生存時間≥6個月。經病理學檢查確診為世界衛生組織(WHO)Ⅱ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者；②所有患者均無主要器官的功能障礙，血常規、肝、腎功能及心臟功能基本正常；③影像學檢查確診無遠處轉移。30例老年鼻咽癌患者的臨床特征為：男24例，女6例；60～70歲23例，>70歲7例；ECOG評分：<1分27例，2分3例；病理類型：非角化未分化癌30例，未分化癌0例；T分期：T1+T2期8例，T3+T4期22例；N分期：N0+N1期9例，N2+N3期21例；臨床分期：Ⅰ+Ⅱ期2例，Ⅲ期15例，Ⅳa期13例；合并基礎疾?。焊哐獕?例(16.7)，糖尿病4例，冠心病2例，COPD2例。

1.2治療方法

1.2.1放射治療 模擬機下制作頭頸面膜，體表標志，CT掃描范圍頭頂至胸骨切跡下2 cm，圖像傳送至治療計劃系統，參考鼻咽MRI圖像在CT圖像上勾畫靶區。原發腫瘤大體腫瘤靶區(GTV)為GTVnx、咽后轉移淋巴結為GTVrpn，頸部腫大淋巴結為GTVnd。臨床靶區(CTV)1包括(GTVnx+GTVrpn)外擴5～10 mm，需包括整個鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm，CTV1的下界在GTV下方1.0～1.5 cm處分開，不包括從該處往下的口咽黏膜〔3〕。CTV2涵蓋CTV1，同時根據腫瘤侵犯的具體位置和范圍外擴適當考慮包括下列結構：鼻腔后部、上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、斜坡、部分頸椎和頸部淋巴結引流區。計劃靶區(PTV)在CTV2基礎上外放2～5 mm。處方劑量參照《2010鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識》推薦劑量〔4〕：PGTVnx、PGTVrpn單次劑量2.10～2.25 Gy，總劑量66～76 Gy；PGTVnd單次劑量2.00～2.25 Gy，總劑量66～70 Gy；PCTV1單次劑量1.80～2.05 Gy，總劑量60～62 Gy；PCTV2、PCTVnd單次劑量1.70～1.80 Gy，總劑量50～56 Gy。

1.2.2化學治療 同期化療采取紫杉醇聯合奈達鉑方案化療。化療前給予5-羥色胺(5-HT)3受體拮抗劑預防性止吐治療，≥Ⅱ度骨髓抑制者給予重組人粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF)治療。放療期間同期化療2個療程。每3周為1個周期重復。

1.3療效評定 根據放療前及放療后2～3個月的臨床表現、體格檢查，結合MRI、CT及B超等資料評價，按照WHO實體瘤評價標準分為：完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩定(SD)和進展(PD)，總有效率為CR+PR?？偵嫫?OS)為患者自治療第1天至死亡或末次隨訪的時間。隨訪采用來院復查或電話等方式進行，隨訪至患者死亡或隨訪截止日期為2014年1月31日。

1.4毒副反應 放療期間每周監測血液學和生化指標、皮疹、咽喉炎，每2 w行鼻咽電子鏡檢查一次，血液學、皮膚、全身情況等不良反應評價采用美國毒性反應評價標準(CTC3.0)，分為0～4級，放射性咽喉炎、皮膚炎等急性放射性不良反應評價采用RTOG/EROTC標準〔5〕。

1.5統計學分析 采用SPSS16.0統計學軟件處理。用Kaplan-Meier法計算總生存率及無病生存率。

2 結 果

2.1近期療效 30例患者均完成了相應的治療，無治療相關死亡發生。26例患者行同期放化療，3例年齡75歲以上患者僅行單純放療，1例85歲患者未行下頸預防性照射。30例病例中，CR率及PR率分別93.3%(30/32)和6.7%(2/30)，有效率為100%。

2.2隨訪與全組生存情況 隨訪6～29個月，隨訪率100%，中位隨訪時間16個月。全組研究無局部及區域復發，局部控制率100%。1年總生存率及2年總生存率分別為96.0%及85.3%。1年無病生存率為92.7%，2年無病生存率為76.5%。

2.3急性毒副反應 主要急性不良反應為放射性咽喉炎、放射性皮炎、惡心嘔吐反應、白細胞減少、貧血、疲乏等，其中Ⅲ、Ⅳ毒副反應有放射性咽喉炎、放射性皮炎和白細胞減少，分別為53.33%、13.33%及10.0%。其中2例患者因不良反應中斷治療超過1 w?？傮w不良反應均可耐受，對癥處理后均能恢復正常，無治療相關死亡。

2.4失敗原因分析 全組研究出現遠處轉移6例，疾病相關死亡3例，1例死于放療療后鼻咽大出血，2例死于遠處轉移。

3 討 論

研究老年鼻咽癌獨特的臨床特點，提高診療水平是當今鼻咽癌的臨床研究熱點之一。與中青年鼻咽癌相比，老年患者誤診率高，從出現癥狀到確診時間較長，這主要是因為老年人各系統機能的逐漸減退，反應遲鈍，對疼痛的敏感性低，對應感知的不適常常不能覺察；另外，老年人各種慢性病較多，而這些疾病的許多癥狀與腫瘤表現比較相似，老年人不能確切陳述主要癥狀；還有來自家庭關心，經濟狀況等原因。因此，往往延誤診斷，許多病人確診時已處于晚期。本文30例患者中，局部晚期鼻咽癌患者所占比例高達93.3%。此外，本研究顯示老年鼻咽癌患者以男性為主(男女比例為4∶1)，這與文獻報道的結果相似〔6，7〕。一般認為老年人各種生理機能衰退，對放、化療往往耐受性下降，不良反應增加，處理不當會引起治療相關性死亡。

IMRT可以有效地把腫瘤靶區與鄰近敏感器官分隔開照射不同的劑量強度，從而達到有效地提高腫瘤控制率和最大限度減少敏感器官的照射劑量減輕各種不良反應，減少放療并發癥。避免中斷放療和非腫瘤性死亡是制定老年患者放療計劃所要考慮的關鍵。對于老年鼻咽癌患者才是適宜的根治劑量尚未有定論。有研究認為，除了一些嚴重的急性放療反應外，老年患者和中青年患者一樣能夠耐受根治性放療〔8〕。對于老年鼻咽癌患者，不宜追求高劑量；有研究推薦老年鼻咽癌根治劑量為60～70 Gy/7～8 w〔9〕。老年鼻咽癌患者IMRT的處方劑量尚未有文獻報道。本研究認為調強放療GTV單次劑量2.10～2.25 Gy，總劑量66～70Gy，大部分患者可耐受，本組研究無局部及區域復發，療效滿意。

放療靶區的勾畫是制定鼻咽癌調強放療計劃時最基本和最重要的環節。制訂放療計劃時，應結合年齡、分期、全身一般狀況以及期望壽命等綜合考慮。為加強對老年患者口咽黏膜的保護，本研究在靶區勾畫的時候，把CTV1的下界在CTV下方1.0～1.5 cm處分開，不包括從該處往下的口咽黏膜，以避免出現咽部嚴重的放療早晚反應〔3〕。對于1例85歲老年鼻咽癌患者，考慮到放療治療對其生存質量的影響，未行下頸部預防照射，現隨訪經檢查未發現腫瘤復發轉移。1例患者放療后出現鼻咽壞死，最終因鼻咽大出血搶救無效死亡。提示評估IMRT計劃時，需盡量避免劑量熱點落在鼻咽黏膜上。

老年鼻咽癌以Ⅲ、Ⅳa期為主，同期放化療是局部晚期鼻咽癌的標準治療方式。但同期放化療能否提高老年鼻咽癌患者的療效尚有爭議。即使是同一中心，不同臨床研究得出的結論亦不相同。研究認為化療并沒有顯示出對老年鼻咽癌患者預后有利的影響〔6〕。另一個臨床研究認為，應用伯爾定聯合希羅達化療、同期放療治療老年晚期鼻咽癌安全而有效，值得臨床推廣應用〔10〕。目前鼻咽癌同期放化療常用PF方案，但PF方案化療后口腔黏膜、胃腸道反應重，尤其口腔黏膜炎，可與放療所致黏膜炎疊加，常常會造成老年患者治療中斷，而療程中斷無疑會導致療效下降。鉑類為基礎的與紫杉類或吉西他濱的兩藥聯合化療，可獲得比傳統多藥化療方案更好的療效，且耐受性更好〔11〕。本研究對于75歲以下的老年鼻咽癌患者采用紫杉醇+奈達鉑方案化療聯合調強放療，療效肯定，毒副反應可以耐受。但本研究病例較少，觀察時間短，仍需擴大樣本進一步隨機對照研究。對年老體弱的患者選擇化療要慎重，對于卡氏評分(KPS)高的，年齡相對輕的老年局部晚期患者，可選擇高效而低毒的同期化療方案。

綜上，IMRT治療老年鼻咽癌療效顯著，患者可以耐受。對于老年鼻咽癌患者，應給予綜合評價，制定個體化治療方案，將治療益處最大化，治療風險最小化，在獲得腫瘤局部控制的同時改善患者的生存質量，提高生存率。

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