孤立性肺結節的影像學診斷研究進展

韋 璐 陳 剛

(柳州市人民醫院放射科，廣西 柳州 545006)

孤立性肺結節(SPN)是指直徑<3 cm近乎圓形的病變，病變由肺實質包繞，無肺不張，肺門擴大及胸腔積液〔1〕；分為惡、良性兩大類。惡性SPN多為原發性肺癌，極少數為轉移瘤所致。良性SPN中約80%為炎性肉芽腫，10%為錯構瘤，其余為炎性假瘤、機化性肺炎等〔2〕。據世界衛生組織(WHO)統計，每年全球通過影像學篩查可檢出SPN達17萬例。對于SPN的影像學診斷核心問題在于評估SPN的良惡性〔3〕。早期診斷惡性SPN對于治療及延長預后有重要意義。本文就SPN的影像學診斷現狀及進展作一綜述。

1 常規SPN的影像學檢查方法評價

1.1X線胸片 據統計，每500張X線胸片中就會有1張檢出SPN，90%的SPN被無意發現〔4〕。但由于X線胸片解剖圖像重疊較多，未能完全暴露SPN的邊緣，內部形態，鈣化狀態等特征。不能作為評估SPN良惡性的影像檢測手段。

1.2CT掃描 CT平掃用于檢測SPN要明顯優于X線胸片，直徑<1 cm的SPN經常易被X線胸片遺漏。隨著CT檢查設備及技術的進步，掃描劑量的不斷降低。對SPN的檢出率也在不斷增高，有文獻報道低劑量CT檢查出SPN的概率可為X線胸片的8倍〔5〕。CT掃描可以提供SPN的部位、大小、外形輪廓及內部形態特征等多方位信息。

2 SPN的基本影像學特征

2.1邊緣特征 ①分葉征。它反映的是腫瘤生長不均勻的特性。良性SPN多表現為無分葉或淺分葉。SPN有明顯的分葉是惡性SPN的征象。研究表明，在周圍型肺腺瘤癌中，分葉征出現的概率達80%〔6〕。②毛刺征。在炎性假瘤及肺結核瘤中，可以看到粗大毛刺。而在周圍型肺腺癌中，能夠看到短細毛刺征。③胸膜凹陷征。研究表明，40%的肺癌中可以出現胸膜凹陷征，其中以肺泡癌和腺癌最常見。但在良性SPN如結核球、炎性假瘤也可以出現該征象〔7〕。

2.2鈣化特點 鈣化發生率以良性SPN多于惡性SPN，多數學者〔5〕對良性SPN鈣化特點取得共識，即鈣化量占SPN體積10%以上。鈣化方式有同心圓、中心性和爆米花樣鈣化〔8〕。而惡性SPN多為偏心性分布的沙粒狀、小斑點狀鈣化。

2.3倍增時間 SPN的倍增速度是判定其良惡性的非常重要的影像學征象。通常結節倍增時間<20 d，可以判定為感染性病變，或穩定期超過24個月，可以判定為良性SPN。大部分惡性SPN的倍增時間為30～400 d〔9〕。傳統觀念認為：經過胸部影像學檢查結節在2年內保持不變則可認為是良性病灶。但此觀點正在受到廣泛質疑，Yankelevitz等〔10〕通過回顧性研究表明，以2年內結節無明顯變化作為良性病灶的預測值為65%，所以對2年內的影像學觀察為良性SPN的應用必須謹慎，有必要結合多方面因素判定。

3 研究SPN的影像學檢查技術

3.1多層螺旋CT的灌注成像 良性及惡性SPN在不同的發展時期，腫瘤內部的微小血管密度存在明顯差異。惡性SPN內有大量未發育成熟的腫瘤微血管，導致其內部的血管容積和毛細血管通透性增加，且由于惡性SPN內部大多存在較豐富的腫瘤供血動脈。其微小血管密度要明顯多于良性腫瘤。在灌注過程中可以造成血容量及灌注量增加。良性SPN內部血供不豐富。血管數量少，所以其血容量及有效灌注量僅少量增加,這是CT灌注成像的理論基礎〔11〕。CT灌注的主要參數為：血容量(BV),血流量(BF),平均通過時間(MTT)，滲透壓表面積乘積(PS)。張曉軍等〔12〕利用64層螺旋CT對SPN的灌注成像研究表明，惡性SPN的CT灌注值BF、BV、正電子發射斷層顯像(PET)均要明顯高于良性SPN，其中BV指存在較大差異，具有極其重要的診斷意義。而樊濤等〔13〕通過研究指出，CT灌注軟件中的時間-密度曲線(TDC)對提高SPN診斷準確率有重要價值：TDC反映了CT灌注中SPN的動力學變化。惡性SPN由于內部腫瘤微血管豐富，血流灌注高，結節內部有大量組織間空隙，在CT灌注早期即攝入大量造影劑，所以在TDC上生成明顯的上升支，在灌注中后期，由于惡性SPN內淋巴管發育不完善，淋巴回流緩慢，導致造影劑流動緩慢，在TDC上表現為達到峰值后維持一定時間緩慢下降。良性SPN內部為無血供或少血供，進入其內部的造影劑少。TDC表現為較為平坦的曲線。CT灌注成像目前存在不足：由于多數SPN直徑較小，在檢查過程中容易受到呼吸及心臟搏動的影響產生移動偽影，對灌注中的各項參數的測量造成誤差，從而干擾診斷。對于SPN的診斷仍要結合形態學特征及臨床相關病史綜合分析〔14〕。

3.2靶螺旋掃描 陳廣等〔15〕認為，由于靶掃描縮小了掃描和成像的范圍，減少采樣和重建厚度，能夠極大提升密度和空間分辨率。與常規螺旋CT掃描相比，能夠更清晰顯示SPN內部密度分布情況及鈣化；能夠更清晰顯示SPN的邊緣形態，如充血征、暈征、毛刺征及周邊的衛星病灶，從而有利于影像醫師綜合分析圖像，明確診斷。

3.3SPN的CT三期增強掃描 經過表淺靜脈注入造影劑后分別于動脈期(注藥后15 s)、靜脈期(注藥后30 s)及延時期(注藥后60 s)共三個時期進行SPN掃描。測量平掃及三期時SPN的CT值，測量時候應避開SPN內部的空洞，鈣化，以免造成測量誤差。由于良惡性SPN的內部血管數量多少不同，造成三期增強后CT凈值的變化差異,這種差異將有助于良惡性SPN的診斷。丁其勇等〔16〕認為炎性SPN增強后以動脈期強化明顯為主，CT凈增值>60 Hu,肺結核結節以輕度強化為主要強化方式，凈增值≤20 Hu，惡性SPN以輕、中度強化為主，主要以靜脈期強化為明顯。CT凈增值20～60 Hu之間。雖然良、惡性SPN在三期增強中的CT增加值有一定的變化規律，但不可能完全準確，少數惡性SPN由于內部血供的過多、過少，在增強后所獲得的CT值可以有較大的差異。因此，僅根據CT強化的CT值改變從而判斷SPN的性質存在一定的局限性。最近相關研究證實：肺結節的靶掃描與三期動態增強掃描的聯合運用，互相彌補其不足，能夠將SPN診斷的靈敏度及準確率提高至97.3%和80.6%〔17〕。

3.4經皮肺穿刺活檢 CT引導下的經皮肺穿刺活檢術屬于微創介入手術。其優勢在于CT的分辨率高，對肺部SPN定位精確，并且可利用CT坐標準確地測量出進針長度和角度，穿刺成功率高，創傷小。韋璐等〔18〕利用多層螺旋CT多平面重建方式引導下的細針經皮肺穿刺活檢，其并發癥少，定位準確，手術成功率達98%，診斷準確率達95%。但肺穿刺屬于有創檢查，如結節靠近大血管，心臟等危險器官，穿刺定位不準確可引起嚴重意外發生。肺穿刺常見的并發癥為氣胸，發生率為23%，此外，穿刺過程中引起的腫瘤細胞沿針道轉移也應引起足夠的重視。

3.599mTc-甲氧異丁基異腈(MIBI)肺腫瘤顯像99mTc-MIBI肺腫瘤顯像主要是反映腫瘤的血流灌注及生物代謝活性。余勇等〔19〕通過一組病例研究認為99mTc-MIBI肺腫瘤顯像對惡性SPN的診斷靈敏度，準確度為80%。目前99mTc-MIBI肺腫瘤顯像最大的缺陷在于有一定的假陰性率，有學者認為可能與以下因素有關： ①腫瘤的多重耐藥性，某些多重耐藥的腫瘤細胞膜上存在P蛋白，能夠將99mTc-MIBI主動轉運出細胞外。造成SPN內部的99mTc-MIBI濃聚密度減少，呈假陰結果。②結節的大小。體積越大則陽性率越高。體積過小的SPN可由于顯像儀的分辨率過低造成漏診〔20〕。由于上述因素的存在，造成當前99mTc-MIBI的親肺腫瘤顯像在肺部結節的診斷價值受到一定的限制，尚未能在臨床廣泛運用。歐陽燕等〔21〕采用99mTc-MIBI肺腫瘤顯像聯合CT及血清腫瘤標記物診斷早期肺癌，三種不同的檢測方法分別從生物代謝、腫瘤形態學、分子學方面反映了SPN的變化特點。克服了單一檢測特別是99mTc-MIBI肺腫瘤檢測陽性率過高的缺點，三者的結合對早期肺癌診斷的靈敏度、特異度和準確度提高至97.2%、91.7%和96.0%。

3.6正電子發射體層攝影(PET/CT) PET-CT對不能定性的SPN診斷具有重要的價值。對于直徑1～3 cm的傳統影像學難以診斷的SPN。氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、PET-CT的診斷敏感和特異度為94%和83%〔22〕。此外，PET-CT還可以在發現惡性腫瘤早期對縱隔淋巴結的轉移。也能夠發現潛伏于胸外的轉移瘤。但陳翼等〔23〕認為必須全面認識PET/CT對良、惡性SPN判斷的價值。處于活動期的肺炎性病變及肉芽腫性炎癥、結核、真菌感染均可以造成細胞對18F-FDG的攝取增高，造成假陽性。其中，結核是導致假陽性的主要原因。此外，由于儀器自身分別率及部分容積效應等因素，對<7 mm的SPN檢測，常常可以出現假陰性。受檢者血糖水平高低也影響病灶對FDG的攝取，造成假陰性的產生。單電子發射計算機斷層成像術(SPECT)和PET/CT檢查方法的原理具有一定的相似性，都是利用核素成像，反映了SPN的血流及代謝情況。羅迎春等〔24〕通過對兩種檢查方法的比較后認為直徑<2 cm的SPN利用PET/CT檢查準確性高。直徑>2 cm的病灶，兩種檢查方法在靈敏度分別92.5%和96.3%，相差不大。利用PET和CT斷層的融合圖像可以同時顯示SPN的代謝狀態和空間解剖位置，互相彌補兩種檢查方法的不足。劉欣等〔25〕通過PET/CT結合多層螺旋CT(MSCT)多平面重建聯合診斷SPN，將其靈敏度和特異性分別提高為96%和92.5%。

隨著近年來雙源CT(DSCT)在國內的應用，已有學者開展DSCT的在診斷SPN的研究，DSCT利用雙能量數據采集，利用不同劑量的X線及與其組織相對應的CT值改變，用專門軟件繪出病灶組織結構的特征性圖像，有助于分析SPN的定性診斷〔26〕。另一方面，DSCT能夠間接顯示肺組織內碘劑的分布情況，從而間接反映出肺的血流概況，也有助于SPN的診斷。在磁共振成像對SPN的應用方面，Schaefer等〔27〕利用磁共振動態增強研究SPN的血流模式并發現不同性質的SPN血供差別，從而有助于SPN的良惡性的評估。上述兩種最新的影像學檢查手段都可以完善SPN的診治策略，將為SPN的診斷和鑒別診斷提供更加豐富的信息。

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