腦卒中患者康復現(xiàn)狀及三位一體的康復護理模式建立

萬 莉 謝莉玲

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 400016)

腦卒中是包括蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血和腦梗死〔1〕。我國腦卒中發(fā)病率為(120～180)/10萬，每年新發(fā)病例約200萬〔2〕，我國現(xiàn)幸存腦卒中病人近700萬，其中致殘率高達75%〔3〕。腦卒中患者常伴有不同程度的語言、認知和肢體功能障礙，嚴重影響他們的日常生活能力(ADL)和生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會帶來精神和經(jīng)濟的巨大負擔。本研究旨在探討三位一體的腦卒中康復性模式的構(gòu)建。

1 腦卒中患者的康復護理現(xiàn)狀及突出問題

目前我國受醫(yī)療資源和家庭經(jīng)濟水平的限制，多數(shù)腦卒中患者在醫(yī)院經(jīng)過急性期治療后，若無特殊并發(fā)癥都會選擇回家進行后期的康復治療。但與國外相比，我國沒有形成完善的腦血管疾病三級康復體系，二三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作完全脫節(jié)，社區(qū)、家庭康復護理工作尚未系統(tǒng)開展，患者出院后過渡期的健康需求與問題未得到有效滿足和妥善解決，康復情況不容樂觀，再次返院率高，連續(xù)性護理工作亟待加強〔4～6〕。

1.1患者出院后的延續(xù)性康復護理得不到保證 患者住院期間的康復護理是短暫的，出院不是康復訓練的結(jié)束，研究表明，腦卒中后3個月是神經(jīng)功能恢復的黃金時期，3～6個月內(nèi)仍有較大的恢復，而6～12個月神經(jīng)功能的恢復開始變慢〔7〕，進入恢復期后出現(xiàn)失用綜合征等繼發(fā)性障礙會影響肢體功能的恢復，及早康復治療有望使神經(jīng)功能缺損減少到最小程度〔8〕。因此，患者康復的最佳時間是發(fā)病后的6個月，早期康復治療對提高患者的生存質(zhì)量至關重要〔9,10〕。若出院后的延續(xù)性的康復護理(社區(qū)護理、家庭護理)得不到保證，則會錯過功能恢復的關鍵時期。有研究顯示，延續(xù)性護理還可以提高出院后患者的獨立生活能力和出院護理的滿意度〔11〕。

1.2照顧者專業(yè)知識缺乏，照顧負擔過重，影響康復效果 多數(shù)腦卒中患者存在不同程度的肢體功能障礙，康復過程慢長，任務艱巨，康復知識專業(yè)性強的特征使主要照顧者面臨很大的職業(yè)壓力〔12〕。目前腦卒中照顧者主要是配偶和子女等，占90%以上〔12〕，其次是農(nóng)村打工的非專業(yè)陪護，患者家屬及子女承擔著巨大的精神及經(jīng)濟負擔，容易疲于照顧患者的日常生活而忽視了康復訓練，或者使患者處于盲目訓練中，難以達到效果〔13〕；非專業(yè)陪護照顧者文化程度和社會地位低，缺乏專業(yè)照顧知識和責任心，影響著腦卒中患者的預后和生活質(zhì)量。調(diào)查表明，家庭護理者缺乏相關專業(yè)護理知識，不能勝任繁重的家庭護理和康復鍛煉〔14〕。

1.3患者的依從性和獨立管理疾病能力低下 腦卒中患者對自身狀況和疾病知識缺乏認知〔15〕，并受悲觀情緒的影響，對康復護理的主動性不高，同時健康教育的效果不好和后期缺乏鼓勵和督促等原因，依從性低下〔16〕，患者在長期的康復中逐漸失去信心和毅力，限制了他們的恢復。研究表明，早期持續(xù)化干預可充分發(fā)揮患者自我照顧的潛能〔4〕。

2 腦卒中患者康復過程中的主要需求

研究表明，當前腦卒中患者出院后家庭護理服務需求主要在3個方面：①對患者留置管道問題的處理，腦卒中患者有吞咽、自主排尿等功能障礙,出院時仍未完全恢復。需留置胃管、尿管等導管回家，管道出現(xiàn)問題時家屬感到焦急，四處求助〔17〕。②家庭照護者對患者的護理方法感到無助，包括在日常生活照顧(進食、個人清潔、大小便等)、并發(fā)癥的安全管理和康復自理訓練方面〔17〕。③希望得到長期家庭護理服務支持方式，尤其是遇到突發(fā)情況和棘手問題時〔17〕。因此，改進腦卒中患者的康復護理模式，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復護理模式可以從某種程度上滿足這些需求，提高護理質(zhì)量和康復效果。

3 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復護理模式雛形

3.1醫(yī)院方面

3.1.1建立電子健康檔案，實行雙向轉(zhuǎn)診制度 患者在住院期間除了按照目前傳統(tǒng)的護理模式進行康復鍛煉及日常生活照護外，重要的是建立與社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)康復中心的雙向轉(zhuǎn)診制度。通過雙向轉(zhuǎn)診制度形成病人的信息鏈，加強醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護人員的溝通與合作，急性期緩解后，由醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護人員、家屬共同根據(jù)患者的情況制定個性化的康復護理方案(同連續(xù)性護理的出院計劃〔6〕)。由于醫(yī)院的主管醫(yī)師和責任護士對患者疾病情況最熟悉，也最受患者和家屬信賴，這樣既有利于患者和家屬接受和配合后續(xù)的社區(qū)康復護理，解決患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)缺乏信任、轉(zhuǎn)診下級醫(yī)療機構(gòu)困難的問題〔18〕，也便于社區(qū)的醫(yī)護人員開展針對性的康復治療與護理，保證康復的最佳效果。在入院后就嘗試建立醫(yī)院-社區(qū)-患者三方共享的電子信息檔案，實現(xiàn)信息的連續(xù)〔18〕。

3.1.2加強健康教育 住院期間可開展針對性和集體性的健康教育，強調(diào)早期康復護理的重要性，做好出院指導，預見性地傳授日后常用的康復護理方法，尤其是重點和注意事項，讓患者家屬學會應用，并可采用小群體健康教育課程提高患者對疾病的知曉水平和自我康復能力〔19〕。醫(yī)院還應向患者及其家屬宣傳后期社區(qū)和家庭護理的重要作用，講解社區(qū)和家庭護理康復護理服務的具體內(nèi)容，使他們了解“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復護理模式，愿意接受社區(qū)康復護理和家庭護理。

3.2社區(qū)方面 社區(qū)康復護理是溝通醫(yī)院治療和家庭護理的關鍵環(huán)節(jié)，多數(shù)出院的老年患者和家屬都傾向于向社區(qū)尋求幫助〔6〕。腦卒中康復的過程中以社區(qū)為基礎的衛(wèi)生系統(tǒng)提供健康專業(yè)教育和職業(yè)治療是急需解決的〔20〕。

3.2.1發(fā)揮橋梁作用 在社區(qū)建立合適規(guī)模的社區(qū)康復護理中心，作為腦卒中患者康復的中間設施(同社區(qū)康復醫(yī)院)，接受經(jīng)過醫(yī)院的住院治療，病情較穩(wěn)定，但仍有醫(yī)療護理和生活照料需求、需經(jīng)過一段時間的康復才能回家的患者，他們在社區(qū)接受進一步的康復護理和健康教育。

3.2.1.1流程管理 社區(qū)康復護理采用流程管理的方式，是指針對當前社區(qū)護理的隨意性、盲目性，根據(jù)社區(qū)康復護理活動的順序和職責，設計和實施個性化護理流程，并對各項流程進行管理評價，以提高康復護理工作效率的有效手段，是腦卒中社區(qū)護理質(zhì)量控制的重要方法，它的主要內(nèi)容是首先對社區(qū)康復護理人員進行康復方面的專業(yè)化知識和技能的培訓，考核合格后進入社區(qū)康復中心工作，并制定社區(qū)康復護理流程管理的具體內(nèi)容，如對護理工作的內(nèi)容、標準、完成時間做出明確的規(guī)定，規(guī)范各項護理措施〔21〕，同時提高醫(yī)護人員連續(xù)性護理的理念〔18〕。

3.2.1.2建立腦卒中單元 腦卒中單元是指患者進入腦卒中單元后，開始進行病情觀察診斷和功能評價，再制定個性化的治療、康復和預防方案，然后使患者接受以藥物治療、康復、護理和健康教育為一體的干預。其主要目標是減輕患者的長期病殘，節(jié)省長期醫(yī)療費用，對患者進行組織化管理的同時給予康復護理訓練〔22,23〕。

3.2.2完善康復機構(gòu)服務 對于病情較輕的及從醫(yī)院出院后各項生命體征和功能均較穩(wěn)定的，三方都認為不需在社區(qū)進行康復可以直接回家的患者，社區(qū)康復護理中心則為患者提供必備的康復設施，患者可以在家屬的陪同下定期來康復室進行運動作業(yè)療法等訓練〔23〕，以保證康復的持續(xù)性，同時康復師可以針對患者的康復訓練情況給予指導。

3.2.3指導并參與家庭護理

3.2.3.1電話干預〔24〕社區(qū)康復中心設置咨詢電話，跟蹤患者的恢復情況和前期健康教育的落實情況，以便及時糾正和指導，詢問家屬在照顧方面的困難和問題，給予解答，并可以聽取患者和家屬的意見和建議以便改善康復護理方案，也是家屬在家庭護理遇到緊急問題時的求助途徑。

3.2.3.2緊急上門,提供便捷支持 若患者及家屬在家中遇到難以解決的緊急問題時，社區(qū)康復中心接到電話后迅速上門處理，徹底解決問題，及時緩解患者和家屬的焦慮，同時最大的優(yōu)勢是就現(xiàn)存的問題進行咨詢和疏導〔25〕，以防再次發(fā)生，加強社會支持系統(tǒng)，提高照顧者的照顧能力，減輕照顧負擔〔12〕。

3.2.3.3定期家庭訪視，完善延續(xù)服務〔23〕①定期上門評估患者和家庭的護理情況，如恢復情況、心理和社會狀況、ADL、主要照顧者的康復知識水平等，完善個性化的家庭護理計劃。②指導居家環(huán)境的改善〔24〕，告知家屬家庭環(huán)境應考慮安全性和便利性，如患者臥室不宜擺放過多雜物，保證足夠空間方便輪椅活動等。可根據(jù)家中的具體情況給予指導建議。③為患者制定家庭作業(yè)量表，根據(jù)完成的情況由患者或者家屬打勾〔21〕，督促患者完成康復護理計劃并提高其依從性。

3.3家庭方面 由于患者家屬的不正確認識和社區(qū)康復中心的服務不能深入家庭而忽略了家庭護理康復。家屬根據(jù)社區(qū)康復護理中心為患者制定的個性化家庭護理方案和學到的康復護理知識、方法對患者進行基本的生活護理(主要包括飲食護理和皮膚護理)、康復護理、用藥護理和心理護理。

綜上，腦卒中“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的康復護理模式是將醫(yī)院、社區(qū)和家庭護理三者有效銜接起來，使它們形成一個完整的護理體系，對腦卒中患者施行有效的康復護理，彌補了各自的不足，同時也符合整體護理的理念。能滿足患者和家屬的需求，解決相應的問題。

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